Автореферат: Гнездная алопеция: клинико-генетические предикторы тяжелого течения заболевания

88 (84%) больным проведено микроскопическое исследование волос с помощью светового микроскопа, полученных путем тракционной пробы общей массы волос и по краям очагов выпадения (определение зоны расшатанных волос), а также эпиляционной пробы (в случае стационарной и регрессирующей стадий гнёздной алопеции). Исключение составили 17 больных с универсальной формой выпадения. В зависимости от степени загрязнения волос, вариантом нормы считалось, если из пучка волос за 6-8 тракций вытягивается от 3 до 5 нормальных (телогеновых) волоса [Kligman A.M., 1959].

Лабораторные исследования включали клинические анализы крови, мочи, определение антител к Treponema Pallidum, вирусам гепатитов В, С, ВИЧ, биохимические анализы крови, гормональные исследования. По показаниям назначалось дообследование, консультации эндокринолога, невропатолога, иммунолога, гинеколога и пр.

36 (34%) больным проведена оценка иммунного статуса с исследованием уровня иммуноглобулинов, основных субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови. Исследование проводилось в КДЦ ФГУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского на аппарате Cytomix FC-500 (реагенты и оборудование фирмы Beckman Coulter, Франция). Полученные результаты сравнивались с общепринятыми показателями нормы [Никулин Б.А., 2007].

Сбор генетической информации проводился путём опроса и клинического обследования членов семьи больного (выявлялись сопутствующие заболевания у родственников, особое внимание уделялось аутоиммунным болезням).

Всем пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование на базе лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (зав. лабораторией -- д.м.н., проф. Зинченко Р.А.). У всех больных оценены полиморфизмы --308G>A гена TNFA, --559C>T и +889C>T гена IL1A, а также --511 C>T, +3953C>T и --31C>T гена IL1B, генотипы гена IL1RN и мутации R501X, 2282del4 в гене FLG. У 16 (15%) больных проведен поиск мутации R251X в гене AIRE, у 8 (7,6%) -- поиск делеции 4 экзона в гене LIPH.

В качестве источника ДНК использованы лейкоциты периферической крови. ДНК выделяли стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Полиморфизмы генов исследовались методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли электрофоретически в 7-8%-ном полиамидном геле. После окончания элеткрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и анализировали в проходящем ультрафиолетовом свете на транслюминаторе.

Контрольную группу составили 150 здоровых индивида (94 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 14 до 76 лет. Число детей и подростков до 18 лет включительно составило 21 (14%), взрослых старше 18 лет -- 129 (86%) человек. Все здоровые индивиды - русские.

Распределение частот генотипов изучаемых полиморфизмов генов соответствовало соотношению Харди-Вайнберга как в контрольной группе, так и в группе больных гнёздной алопецией.

Статистический анализ клинических и лабораторных данных проведен с помощью комплекса программ математического анализа. Клинические расчёты - с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 [StatSoft Inc., 2001], “Microsoft Office Excel 2003”. При корреляционном анализе для соответствующих данных использован коэффициент Пирсона.

Для сравнительного анализа двух независимых выборок и выявления ассоциативных связей при оценке молекулярно-генетических данных использован модифицированный ч2. Ассоциацию генотипов, аллелей с течением болезни выявляли, сравнивая выборки больных и здоровых индивидов по частоте одного признака с использованием критерия ч2.

Межгенные взаимодействия изучали с помощью расчета отношения шансов и метода Multifactor Dimensionality Reduction (MDR).

Статистически достоверными считались различия при p<0,05.

Силу ассоциаций генотипических и фенотипических характеристик изученных генов с риском развития гнёздной алопеции оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) [Schlesselman J., 1982].

Результаты исследования и обсуждение

Выявление клинических предикторов тяжёлого течения болезни

В ходе проведенного клинико-морфологического исследования выделены лёгкие и тяжёлые формы заболевания.

69 (66%) больных с лёгкими формами гнёздной алопеции имели один (16 больных (15%)) или несколько очагов (многоочаговая форма) выпадения волос (53 пациента (51%)). Среди 36 (34%) больных с тяжёлыми формами, у 4 (4%) был диагностирован офиазис, у 11 (11%) -- субтотальная, у 4 (4%) -- тотальная, у 17 (16%) -- универсальная формы выпадения. У взрослых, помимо преобладающей многоочаговой формы, чаще диагностированы единичные очаги выпадения волос. В то время как у детей -- субтотальная, тотальная и универсальные формы.

Средний возраст дебюта заболевания составил 18,7±14,7 лет. В случае манифестации признаков заболевания до 18 лет, дебют считался ранним, после - поздним (рис. 1).

Рис. 1. Клинические формы гнёздной алопеции в зависимости от возраста манифестации клинических проявлений

Таким образом, взрослые с поздним дебютом гнёздной алопеции имели более лёгкое течение заболевания, которое характеризовалось редким рецидивированием и быстрым регрессом клинических проявлений. В то время как у детей преобладали тяжёлые формы с частым рецидивированием, медленным регрессом.

Ранний дебют наблюдался у 55 (52%) больных. При этом у 15 взрослых с ранней манифестацией клинических проявлений выявлено преобладание тяжёлых форм (у 6 - многоочаговая, у 9 - тотальная, универсальная формы и офиазис). Проведенный корреляционный анализ подтвердил тенденцию развития тотальных и универсальных форм заболевания при ранней манифестации клинических проявлений (r=0,2221, p=0,029).

Чаще наблюдалась прогрессирующая стадия гнёздной алопеции (у 61 больного (58%)).

При микроскопии полученных путем проведения тракционной и эпиляционной проб волос выявлены признаки повреждения стержня и корневой системы: дистрофические анагеновые и телогеновые волосы, телогеновые волосы, а также независимо от стадии патологического процесса -- дистрофии стержня волос (узловой трихорексис, трихошизис и др.) (см. рис. 2).

Рис. 2. Данные микроскопии волос в зависимости от стадии патологического процесса

По мере нарастания тяжести заболевания у больных чаще регистрировались ониходистрофии (у 81 больного (77%)). При этом преобладали онихорексис (38%), трахеонихии (37%), наперстковидные вдавления (33%).

Выявлена тенденция к развитию тяжёлых форм гнёздной алопеции при наличии дистрофического поражения ногтевых пластин (r=0,2128, p=0,0364).

При изучении анамнеза рецидивирующий характер болезни (в течение 1,5-3 мес. наблюдения) отмечен у 70 (67%) больных. Оценка частоты рецидивов носила условный характер и оценивалась в процессе наблюдения, изучения анамнеза и историй болезни. Доказано, что частые рецидивы способствуют развитию тяжёлых форм гнёздной алопеции (r=0,3956, p=0,00007).

Быстрый регресс клинических проявлений в течение 1,5--3 мес. наблюдения выявлен у 38 (36%) пациентов преимущественно с лёгкими формами гнёздной алопеции (у 37 - с одним или несколькими очагами выпадения, у 1 - с субтотальной формой выпадения). Доказано, что чем легче клиническая форма, тем быстрее происходит регресс клинических проявлений и наоборот (r=-0,5047, p=0,00000001).

В структуре сопутствующей соматической патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, кожи, ЛОР органов, нервной и эндокринной систем (рис. 3).

Не выявлено достоверного влияния сопутствующих заболеваний на течение гнёздной алопеции (p>0,05). Обнаружена тенденция влияния сопутствующей эндокринной патологии на тяжесть течения заболевания (r=0,2057, p=0,0433).

Рис. 3. Разнообразие сопутствующей соматической патологии у больных гнёздной алопецией

Сопутствующие аутоиммунные заболевания выявлены у 34 (32%) больных. Проведенный корреляционный анализ также выявил тенденцию влияния этой группы болезней на тяжесть клинических проявлений (r=0,2363, p=0,0198) и рецидивирование гнёздной алопеции (r=0,3708, p=0,0002). В структуре сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии преобладал аутоиммунный тиреоидит (у 18%). Это диктует необходимость оценки функции щитовидной железы у больных гнёздной алопецией.

Результаты собственных наблюдений показали, что среди экзогенных факторов на развитие/рецидивирование гнёздной алопеции оказывают влияние перенесенные бактериально-вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и ЛОР органов) и инсоляция. 28 (27%) больных отметили эпизоды бактериально-вирусных инфекций за 1 и менее месяца до развития/рецидивирования гнёздной алопеции, 27 (26%) - за 3 и более месяца. Фактор инсоляции за 1 и менее месяца до развития/рецидивирования болезни отметили 11 (10%), 1 (0,95%) - за 3 и более месяца. Однако достоверной корреляционной связи получено не было (p>0,05).

Проведенный статистический анализ позволил выявить предикторы тяжелого течения и рецидивирования гнёздной алопеции (табл. 1, 2).

Таблица 1. Предикторы тяжёлого течения гнёздной алопеции

Таблица 2. Предикторы рецидивирующего течения гнёздной алопеции

Таким образом, риск тяжёлого течения заболевания повышается в 3 раза при ранней манифестации процесса (OR=2,67; 95% Cl 1,1-6,6), в 6 раз при рецидивирующем течении (OR=5,97; 95% Cl 1,8-19,3), в 38 раз при медленном регрессе (OR=38,2; 95% Cl 4,8-305,6), в 4 раза при выявлении ониходистрофий (OR=3,77; 95% Cl 1,0-14,1), в 2 раза при сочетании с эндокринными заболеваниями (OR=2,45; 95% Cl 1,0-5,97).

Риск рецидивирования гнёздной алопеции повышается в 6 раз при раннем дебюте (OR=5,64; 95% Cl 2,2-14,3), в 11 раз при сочетании с другими аутоиммунными болезнями (OR=11,1; 95% Cl 2,4-51,7), в 3 раза при выявлении ониходистрофий (OR=2,71; 95% Cl 1,01-7,26), в 4 раза при наличии частых эпизодов бактериально-вирусных инфекций (OR=3,84; 95% Cl 1,49-9,88), в 3 раза при наличии других болезней кожи (OR=3,3; 95% Cl 1,38-7,93).