Для взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). Дети 6-11 лет: средние дозы ИКС. Альтернатива: низкие дозы ИКС/ПБА.
Шаг 4. Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИК/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с обострениями
ванамнезе; высокие дозы ИКС/ПБА – низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (взрослые). У взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ (в случае
прогнозируемого ОФВ1 ≥70%).
Шаг 5. Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя тиотропий (для пациентов ≥12 лет с обострениями
ванамнезе) и биологическую терапию: препараты анти-IgE (для детей ≥6 лет с тяжелой формой астмы, которая не поддается контролю на Шаге 4 – уровень доказательности А) и анти-ИЛ-5 при тяжелой эозинофильной астме, которая не контролируется на предыдущем этапе лечения (уровень доказательности А).
Альтернатива: низкие дозы ОКС (эквивалент преднизолона ≤7,5 мг в сут) могут быть эффективными у некоторых взрослых с тяжелой формой астмы (уровень доказательности D), однако следует предупредить пациента о ряде побочных эффектов при длительной терапии (уровень доказательности В). Данный вариант лечения следует рассматривать только у взрослых с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильность выполнения техники ингаляций и достаточную приверженность терапии на Шаге 4, а также после исключения других факторов, способствующих развитию обострений.
Более подробно варианты терапии на Шаге 5 рассмотрены в разделе 3-14 отчета
GINA-2018.
Ответ пациентов на лечение и возможности коррекции терапии БА
Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?
После начала лечения необходимо наблюдение пациента в течение 1-3 мес, а затем контроль каждые 3-12 мес (за исключением периода беременности – в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель).
После обострения пациент должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.
В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самостоятельно осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.
Переход на следующий шаг («step up») ступенчатой терапии БА
Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:
Непрерывный «step up» (по крайней мере в течение 2-3 мес): сохранение симптомов и/или обострения на фоне 2-3 мес терапии. Перед тем как перейти на следующий шаг, необходимо оценить наиболее распространенные причины плохого контроля (неправильная техника ингаляций, низкая приверженность терапии, модифицируемые факторы риска (курение), коморбидность и т. п.).
Краткосрочный «step up» (1-2 нед) используется в случае эпизода вирусной инфекции или воздействия аллергена.
Ежедневная коррекция поддерживающей терапии.
Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА
После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или уменьшения дозы некоторых препаратов с целью снижения риска развития побочных эффектов. Для этого необходим ряд условий:
Выбрать благоприятный период для отмены препарата (отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) не путешествует).
Уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов, показатели легочной функции), составить письменный план действий в отношении терапии астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом.
У взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована
(за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА). Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета
GINA-2018.
Нефармакологические стратегии по достижению контроля БА
Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к фармакотерапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:
При каждом визите курящего пациента акцентировать его внимание
на необходимости отказаться от вредной привычки, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам; также посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
Поощрять людей с астмой к регулярной физической активности, которая в целом благоприятно влияет на здоровье. Предоставлять рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
В случае профессиональной астмы тщательно собрать анамнез, выявить
ипо возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов.
Перед назначением НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) уточнить
наличие/отсутствие БА.
Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в реальности прерывание контакта с ними часто бывает недостижимым. Также не рекомендуется опасаться некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) следует контролировать с помощью фармакотерапии.
Больше информации содержится на официальном веб-сайте www. ginasthma.org.