Последствия гипергликемии матери для плода зависят от срока беременности. До 20 недели беременности плод не имеет сформированной поджелудочной железы, собственного инсулина и не может адекватно утилизировать глюкозу. В этих условиях запускается альтернативный сорбитоловый путь метаболизма глюкозы. Следствием гиперактивации этого пути является накопление сорбитола, избыток которого приводит к осмотическому набуханию клеток, их повреждению и нарушению функций. Нарушается транскрипция генов, поражается нервная и сердечно-сосудистая системы. Это приводит к формированию врожденных пороков развития и неразвивающейся беременности. Кроме того, гипергликемия матери обусловливает формирование фетоплацентарной недостаточности, ведущей, в свою очередь, либо к неразвивающейся беременности, либо к синдрому задержки развития плода, либо к диабетической фетопатии. С 20-й недели внутриутробного развития поджелудочная железа плода начинает синтезировать инсулин, и в ответ на гипергликемию матери у плода компенсаторно прогрессирует гиперинсулинемия, приводящая к активации анаболических процессов и формированию макросомии (9,5%). В родах макросомия плода увеличивает риски как со стороны плода (дистоция плечиков, переломы ключиц и травмы плечевого сплетения (1,3%), неврологическая симптоматика), так и со стороны матери (операция кесарева сечения), послеродовое гипотоническое кровотечение и глубокие разрывы промежности) [20].
Кроме того, систематическая гипогликемия матери стимулирует выработку у плода глюкокортикоидов и глюкагона, поэтому при частом чередовании у беременной гипергликемии и гипогликемии у ребенка развивается гиперкортицизм, что фенотипически проявляется кушингоидным внешним видом: отложение жира на туловище и грудной клетке с кажущимися на их фоне короткими и тонкими конечностями и маленькой головой, лунообразное лицо, короткая шея, ярко-красные кожные покровы с периферическим отеком кистей и стоп, гипертрихоз. Неонатальный период у новорожденных может осложняться РДС, частота которого составляет 2-5%. Патогенез этого осложнения связан с ингибирующим действием гиперинсулинемии на созревание легочного сурфактанта [21].
Согласно исследованию Григоряна О.Р. и др., в котором изучалась взаимосвязь ГСД с исходом и осложнениями беременности, частота родоразрешения путем операции КС составила 47,4%; макросомии - 9%; преждевременных родов - 7,7%, из чего можно сделать вывод, что пациентки, страдающие ГСД, требуют более тщательного наблюдения за течением беременности, состоянием плода и своевременной госпитализации для подготовки к родоразрешению при наличии макросомии, что снижает риск травматизации плода во время родов [21].
Лечение гестационного сахарного диабета
Немедикаментозное лечение сахарного диабета начинается с изменения образа жизни. Исследование Программы профилактики диабета показало, что изменение образа жизни может снизить частоту развития диабета у пациентов с ГСД на 35,2% [22]. Meghana D. Gadgil и др. утверждают, что улучшение качества питания позволяет достигать гликемического контроля при ГСД. Повышение потребления различных овощей и бобовых, минимальное потребление добавленного сахара и трансжиров, потребление различных источников белка, предпочтительно растительного и рыбного происхождения способствует стабилизации уровня глюкозы в крови натощак в пределах референсных значений [23]. Kataryna Jaworsky и др. в своем рандомизированном контролируемом исследовании выяснили, что у женщин с ГСД при ежедневном потреблении цельных ягод и листовых овощей значительно снижается уровень глюкозы, нормализуется уровень холестерина и повышается количество ЛПВП в сыворотке крови [24].
По данным Yaping Xie и др. большей эффективностью обладают нагрузки с отягощением. В отличие от аэробных нагрузок, их можно выполнять на поздних сроках беременности. Также, по сравнению с аэробными нагрузками, упражнения с отягощениями оказывают лучший эффект на снижение уровня глюкозы в крови через 2 часа после еды у женщин с ГСД [25].
Помимо этого, огромную роль играет ежедневный мониторинг уровня глюкозы. Mengyu Lai и др., проведя рандомизированное контролируемое исследование, выяснили, что самоконтроль уровня глюкозы является настолько же эффективным, как и непрерывный мониторинг глюкозы. Измерение уровня глюкозы необходимо проводить минимум 4 раза в день: утром натощак и каждый раз через час после основного приема пищи [26]. Если пациентка находится на медикаментозном лечении, необходимо измерять уровень глюкозы от 4 до 8 раз, по назначению врача: утром натощак, перед основными приемами пищи, через час после основных приемов пищи, перед сном, при плохом самочувствии.
При выраженной устойчивости ГСД к диетотерапии и физической нагрузке стандартной терапией является инсулин. Однако, Lanlan Guo и др. в своей работе пишут об альтернативных вариантах лечения ГСД, таких как метформин и глибурид. По данным мета-анализа, прием глибурина может привести к макросомии, преэклампсии, гипербилирубинемии, неонатальной гипогликемии, возникновению преждевременных родов и низкой массе тела при рождении. Метформин может применяться как пероральный аналог инсулина, так как существенной разницы между этими двумя лекарственными препаратами с точки зрения гликемического контроля выявлено не было [27]. Исследование, проведенное Bo Sheng и др., показало, что при приеме метформина наблюдается более низкий риск возникновения преэклампсии, более низкое увеличение уровня глюкозы и веса у плода. Со стороны матери наблюдалась более низкая частота материнской гипогликемии и гестационной гипертензии [28]. Однако, метформин не пользуется большой популярностью по причине того, что способен проникать через плацентарный барьер и его долгосрочное влияние на материнские и неонатальные исходы противоречиво.
Elisa Paavilainen и др. провели исследование, в котором сравнивали антропометрию и липидный профиль девятилетнего потомства матерей, получавших метформин и инсулин при ГСД. Антропометрические данные, включая ИМТ и соотношение талии к весу различий не имели, однако у группы детей, чьи матери использовали метформин, был более высокий уровень ЛПВП, более низкий уровень холестерина и ЛПНП, а также концентрации аполипопротеина В, что указывает на более благоприятный липидный профиль [29]. В другом исследовании Elisa Paavilainen и др. оценивались когнитивные и нейропсихологические показатели девятилетнего потомства матерей, которые лечились метформином и инсулином при ГСД. При этом значимых различий в нейропсихических функциях, беглости чтения и иных тестах между группами лечения обнаружено не было [30].
Заключение
Таким образом, ГСД является серьезным заболеванием, которое может повлиять на здоровье как матери, так и ребенка. Однако, благодаря своевременной диагностике и адекватной терапии, риски и осложнения этого состояния могут быть минимизированы. Важно отметить, что предотвращение развития ГСД играет также важную роль. Ведение здорового образа жизни, выполнение физических упражнений и правильное питание могут снизить вероятность развития этого заболевания. В целом, ГСД требует внимания со стороны будущих мам и заботы со стороны медицинского персонала, чтобы обеспечить благополучное и здоровое развитие ребенка и его матери.
Использованные источники
1. Moses R., Griffits R., Daviess W. Gestational diabetes: Do all women need to be tested? Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1995;35:387-389. doi: 10.1111/j.1479-828X.1995.tb02148.x
2. Li G, Wei T, Ni W. et al. Incidence and risk factors of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study in Qingdao, China. Front Endocrinol 2020;636
3. Miller C., Lim E. The risk of diabetes after giving birth to a macrosomic infant: Data from the NHANES cohort. Matern. Health Neonatol. Perinatol. 2021;7:12. doi: 10.1186/s40748-021-00132-8.
4. Mikola M., Hillesmaa V., Halttunen M., Suhonen L., Tiitinen A. Obstetric outcome in women with polycystic ovarian syndrome. Hum. Reprod. 2001;16:226-229. doi: 10.1093/humrep/16.2.226
5. Bianchi C., Pelle C.D., Gennaro G.D., Aragona M., Cela V., Delprato S., Bertolotto A. 1392-P: Assisted Reproduction Technology Treatment and Risk of Gestational Diabetes. Diabetes. 2020;69((Suppl. 1)):1392-P. doi: 10.2337/db20- 1392-P.
6. Benhalima K., Hanssens M., Devlieger R., Verhaeghe J., Mathieu C. Analysis of pregnancy outcomes using the new IADPSG recommendation compared with the Carpenter and Coustan criteria in an area with a low prevalence of gestational diabetes. Int. J. Endocrinol. 2013;2013:248121. doi: 10.1155/2013/248121.
7. Moyer VA. Screening for Gestational Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Intern. Med. 2014;160:414-420. doi: 10.7326/M13-2905.
8. Kim SY, Deputy NP, Robbins CL. Diabetes During Pregnancy: Surveillance, Preconception Care, and Postpartum Care. J. Women's Health (Larchmt.) 2018;27:536-541. doi: 10.1089/jwh.2018.7052.
9. Anastasiou E, Farmakidis G, Gerede A, Goulis DG, Koukkou E, Kourtis A, et al. Clinical practice guidelines on diabetes mellitus and pregnancy: I Pre-existing type 1 type 2 diabetes Mellit. Hormones. 2020;19:593-600. doi: 10.1007/s42000-020-00192-z.
10. US Preventive Services Task Force. Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for Gestational Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326:531-538. doi: 10.1001/jama.2021.11922
11. Celen S, Yildiz Y, Kahyaoglu S, Kaymak O, Ozel M, Timur H, et al. Cost-effectivity analysis of one-step versus two-step screening for gestational diabetes. Eurasia. J. Med. 2012;44:84-87. doi: 10.5152/eajm.2012.20.
12. Yu W, Wu N, Li L, OuYang H, Qian M, Shen H. A Review of Research Progress on Glycemic Variability and Gestational Diabetes. Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2020;13:2729-2741. doi: 10.2147/DMSO.S261486.
13. Kharroubi A.T., Darwish H.M. Diabetes mellitus: The epidemic of the century. World J Diabet. 2015;6(6):850-867. DOI: 10.4239/wjd.v6.i6.850.
14. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А. Гестационный сахарный диабет: вчера, сегодня, завтра // Терапевтический архив. 2014. Т. 86. № 10. С. 109-115.
15. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. 2012. №4. С. 4-10.
16. Демидова Т.Ю., Ушанова Ф.О. Патофизиологические аспекты развития гестационного сахарного диабета. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):86-91.
17. Queensland Clinical Guidelines. Gestational diabetes mellitus (GDM). Guideline No. MN21.33-V6-R26. Queensland Health. 2022.
18. Kong L, Nilsson I, Gissler M, Lavebratt C. Associations of maternal diabetes and body mass index with offspring birth weight and prematurity. Journal of American Medical Association Pediatrics 2019;173:371-8.
19. Bhandari J, Thada PK, Khattar D. Diabetic Embryopathy. [Updated 2023 Sep 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558974/
20. Григорян О.Р., Михеев Р.К., Куринова А.Н., Чернова М.О., Сазонова Д.В. и др. Сравнительный анализ влияния факторов риска на течение и исходы беременности при гестационном сахарном диабете. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(3):78-86. https://doi.org/10.14341/probl12756
21. Мищенко О. И., Крюков П. М., Мозес К. Б., Мозес В. Г., Елгина С. И., Рудаева Е. В., Черных Н. С. Диабетическая фетопатия - патогенез, прогнозирование, перинатальные и неонатальные исходы // МиД. 2020. №1 (80).
22. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al.. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes: the diabetes prevention program outcomes study 10-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1646-53. 10.1210/jc.2014- 3761.
23. Gadgil MD, Ehrlich SF, Zhu Y, Brown SD, Hedderson MM, Crites Y, Ferrara A. Dietary Quality and Glycemic Control Among Women with Gestational Diabetes Mellitus. J Womens Health (Larchmt). 2019 Feb;28(2):178-184. doi: 10.1089/jwh.2017.6788. Epub 2018 Oct 30. PMID: 30376391; PMCID: PMC6390645.
24. Jaworsky K, DeVillez P, Alexander JM, Basu A. Effects of an Eating Pattern Including Colorful Fruits and Vegetables on Management of Gestational Diabetes: A Randomized Controlled Trial. Nutrients. 2023 Aug 18;15(16):3624. doi: 10.3390/nu15163624. PMID: 37630814; PMCID: PMC10458836.
25. Xie Y, Zhao H, Zhao M, Huang H, Liu C, Huang F, Wu J. Effects of resistance exercise on blood glucose level and pregnancy outcome in patients with gestational diabetes mellitus: a randomized controlled trial. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022 Apr;10(2):e002622. doi: 10.1136/bmjdrc-2021-002622. PMID: 35383101; PMCID: PMC8984031.
26. Lai M, Weng J, Yang J, Gong Y, Fang F, Li N, Kang M, Xu X, Wang Y. Effect of continuous glucose monitoring compared with self-monitoring of blood glucose in gestational diabetes patients with HbA1c<6%: a randomized controlled trial. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Apr 19;14:1174239. doi: 10.3389/fendo.2023.1174239. PMID: 37152928; PMCID: PMC10155499.
27. Guo L, Ma J, Tang J, Hu D, Zhang W, Zhao X. Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. J Diabetes Res. 2019 Nov 4;2019:9804708. doi: 10.1155/2019/9804708. PMID: 31781670; PMCID: PMC6875019.
28. Sheng B, Ni J, Lv B, Jiang G, Lin X, Li H. Short-term neonatal outcomes in women with gestational diabetes treated using metformin versus insulin: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Diabetol. 2023 May;60(5):595-608. doi: 10.1007/s00592-022-02016-5. Epub 2023 Jan 3. PMID: 36593391; PMCID: PMC10063481.
29. Paavilainen E, Tertti K, Nikkinen H, Veijola R, Vaarasmaki M, Loo BM, Tossavainen P, Ronnemaa T, Niinikoski H. Metformin versus insulin therapy for gestational diabetes: Effects on offspring anthropometrics and metabolism at the age of 9 years: A follow-up study of two open-label, randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab. 2022 Mar;24(3):402-410. doi: 10.1111/dom.14589. Epub 2021 Nov 24. PMID: 34738701; PMCID: PMC9299154.
30. Paavilainen E, Nyman A, Niinikoski H, Nikkinen H, Veijola R, Vaarasmaki M, Tossavainen P, Ronnemaa T, Tertti K. Metformin Versus Insulin for Gestational Diabetes: Cognitive and Neuropsychological Profiles of Children Aged 9 years. J Dev Behav Pediatr. 2023 Dec 1;44(9):e642-e650. doi: 10.1097/DBP.0000000000001233. Epub 2023 Nov 28. PMID: 38019468; PMCID: PMC10686276.