Гестационный сахарный диабет
Барменкова П.М., Мелехина М.Н., Филиппова Ю.Д., Шанибова Д.З.
Аннотация
Гестационный сахарный диабет является временным состоянием повышенного уровня глюкозы в крови, возникающим во время беременности у женщин, ранее не страдавших сахарным диабетом. Целью данной статьи является обзор определения, критериев диагноза, осложнений для матери и плода, а также лечения гестационного сахарного диабета.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, инсулинотерапия, осложнения.
Abstract
Gestational diabetes mellitus is a temporary condition of elevated blood glucose levels that occurs during pregnancy in women who have not previously suffered from diabetes mellitus. The purpose of this article is to review the definition, diagnosis criteria, complications for mother and fetus, as well as the treatment of gestational diabetes mellitus.
Key words: gestational diabetes mellitus, pregnancy, insulin therapy, complications.
Введение
Определение гестационного сахарного диабета (ГСД) основывается на наличии повышенного уровня глюкозы в крови у беременной женщины, но уровень не достаточен для диагностики сахарного диабета перед беременностью. Обычно диагноз ГСД ставится, если результаты глюкозотолерантного теста превышают установленные нормы.
Осложнения со стороны матери могут включать преэклампсию, гестоз, повышенный риск кесарева сечения и развитие сахарного диабета 2 типа после беременности. Компликации для плода могут включать преждевременные роды, макросомию (избыточный вес ребенка при рождении), развитие диабетической эмбриопатии и повышенный риск развития сахарного диабета в будущем.
Лечение ГСД включает осведомленность о здоровом образе жизни, таком как здоровое питание и физическая активность. В случаях, когда это недостаточно для контроля уровня глюкозы, может потребоваться инсулинотерапия. Важно также непосредственно контролировать уровень глюкозы после рождения ребенка и в период после беременности.
Понимание гестационного сахарного диабета важно для обеспечения здоровья как матери, так и плода. Эта статья предоставляет обзор ключевых аспектов ГСД, включая его определение, критерии диагноза, осложнения и методы лечения, которые могут быть полезными для здравоохранительных работников и женщин, страдающих этим состоянием.
Факторы риска гестационного сахарного диабета
ГСД сам по себе является фактором риска для развития сахарного диабета (СД) 2 типа (СД2), поэтому большая часть факторов рисков общая для развития ГСД и СД2. Поздний репродуктивный возраст матери и ожирение являются хорошо изученными и доказанными предикторами ГСД. По данным Mosses et al., ГСД был диагностирован в 6,7% случаев беременности в целом, при этом только 8,5% женщин были старше 30 лет [1]. Считается, что ИМТ до беременности >30 кг/м2 у женщин в возрасте 30-35 лет оказывает сильное влияние на развитие ГСД, кроме того, увеличение ИМТ с момента беременности до 15-20 недель гестации и позднее материнство сильно связаны с риском развития ГСД [2].
Макросомия, по определению Spellacy et al., - это новорожденный с массой тела при рождении 4-4,5 кг. У женщины, родившей крупного ребенка, вероятность развития как ГСД, так и СД2 увеличивается до 20%. Плод с повышенным содержанием глюкозы в организме матери получает избыток глюкозы через плаценту, поэтому у него развивается уникальный характер избыточного роста, приводящая к отложению подкожного жира в области живота и межлопаточной области. [3].
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это эндокринное заболевание у женщин. В исследовании Mikola M. et al. более чем в два раза больший процент беременностей с ГСД наблюдался у женщин, которые ранее лечились от СПКЯ [4]. Более того, было описано 50 процентное увеличение частоты ГСД при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения [5].
Диагностика ГСД
гестационный сахарный диабет
Скрининг только групп риска может привести к тому, что ГСД не будет диагностирован у 35-47% беременных [6], поэтому рабочая группа по профилактическим услугам США рекомендует универсальный скрининг ГСД, начиная с 24-й недели беременности [7]. Ранний скрининг на уровень глюкозы в крови должен проводиться у всех беременных женщин во время первого дородового визита путем измерения уровня глюкозы натощак в венозной крови для выявления ГСД и уже ранее существующего СД2. В нормальных условиях уровень глюкозы натощак не превышает 92 мг/дл; если он находится в диапазоне от 92 до 125 мг/дл, ставится диагноз ГСД. Если показатель при двухкратном измерении (повторный тест на следующий день) превышает 125 мг/дл, выставляется диагноз СД2. У беременных с нормальной концентрацией глюкозы натощак на первом дородовом скрининге проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) в период с 24-й по 28-ю неделю беременности [8,9].
Скрининг ГСД при бессимптомной беременности включает в себя двухэтапный или одноэтапный подход на 24-28-й неделе гестации (таблица 1). Согласно двухэтапному подходу, широко используемому в США, концентрация глюкозы в венозной крови измеряется через 1 ч после перорального приема 50 г глюкозы без учета времени суток и предыдущего приема пищи. Концентрация глюкозы, соответствующая или превышающая институциональный порог скрининга, означает, что у женщины высокий риск ГСД, и она требует дальнейшего тестирования. Второй этап - это ПГТТ: пероральный прием 100 г глюкозы утром после 8-часового ночного голодания. Диагностический порог первого этапа варьируется от 130 до 140 мг/дл. Более низкий порог обеспечивает более высокую чувствительность, но дает больше ложноположительных результатов по сравнению с порогом 140 мг/дл; поэтому его следует учитывать в популяциях с более высокой распространенностью ГСД. Для второго этапа были предложены различные пороговые значения глюкозы: можно использовать наборы Carpenter и Coustan или Национальной группы данных по диабету [10].
Согласно одноэтапному подходу, все беременные женщины проходят ПГТТ с приемом 75 г глюкозы. Диета, богатая углеводами (минимум 180 г/день), должна соблюдаться в течение трех дней, а ПГТТ проводится после 10-часового голодания. Образцы крови берутся в состоянии голодания, а также через 60 и 120 минут после нагрузки глюкозой. Диагностические пороговые значения составляют 92, 180 и 153 мг/дл соответственно. ГСД подтверждается, если хотя бы одно из этих значений отклоняется от нормы [9].
Таблица 1
Диагностические критерии и условия проведения двухэтапного подхода и одноэтапного подхода диагностики ГСД
Среди национальных и международных организаций нет единого мнения относительно оптимального диагностического подхода; выбор обычно основывается на местной клинической практике. Тем не менее, обычно предпочитают и применяют одноэтапный подход, поскольку он более экономически эффективен и упрощает процесс скрининга [11]. Несмотря на то, что гликозилированный гемоглобин отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за три месяца, он не является точным показателем во время беременности и не имеет сильной корреляции с риском осложнений [12].
Осложнения гестационного сахарного диабета со стороны матери
В период беременности замедляется употребление глюкозы организмом беременной для того, чтобы она в достаточном количестве поступала к плоду. Транспорт глюкозы через плаценту осуществляют транспортеры глюкозы (ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-3) [13]. Осуществляется это благодаря формированию ряда процессов. В первую очередь это гормоны плаценты (плацентарный лактоген и прогестерон), которые оказывают блокирующее действие на материнский инсулин и уменьшают активность ферментов, участвующих в обмене глюкозы. Продукция этих гормонов увеличивается в течение беременности, а в третьем триместре достигает максимального уровня. Во втором триместре снижается ответ тканей к эффектам действия инсулина - формируется инсулинорезистентность с гиперинсулинемией [14]. Инсулинорезистентность не является единственным этиологическим фактором развития ГСД. Большое патогенетическое значение имеет уменьшение секреции инсулина и превалирование связанного инсулина. В результате понижения секреции инсулина и инсулинорезистентности нарушается метаболизм глюкозы, жирных кислот, аминокислот, образуются ацетоновые тела и формируется окислительный стресс [15].
Невосприимчивость к инсулину появляется в результате повышенной деструкции инсулина почками, увеличения активности фермента инсулиназы и увеличения концентрации циркулирующих анаболических стероидов, имеющих способность вызывать ГСД. В организме беременной женщины происходят определенные изменения, которые приводят к срыву компенсаторно-приспособительных процессов увеличения секреции инсулина в ответ на инсулинорезистентность и появлению ГСД. Его возникновение в ряде случаев может быть генетически детерминировано и протекать в таком случае с яркими клиническими симптомами, гликемией, и связано это с инсулинопенией из-за деструкции бета-клеток. Но у подавляющего большинства беременных ГСД протекает с небольшим повышением концентрации глюкозы в крови и без клинических проявлений. Очень часто это те женщины, которые имеют склонность к ожирению [16].
Протекание периода беременности, сочетающегося с такой патологией, как ГСД, обладает множеством особенностей. В плане тяжести протекания заболевания на протяжении беременности условно ГСД можно разделить на несколько периодов. Первый период - это первая половина беременности, когда наблюдается относительно более благоприятное его течение ввиду того, что происходит транспорт глюкозы от матери к плоду и необходимость в лекарственных препаратах группы инсулина становится меньше. Во второй, напротив, возрастает уровень глюкозы в крови и моче и, следовательно, потребность в инсулинотерапии тоже становится больше. Объяснить это можно активным синтезом плацентой следующих гормонов: гонадотропин хорионический, прогестерон, эстрогены, плацентарный соматомаммотропин, обладающими эффектом понижения восприимчивости женского организма к воздействию инсулина. В более поздние сроки (38 неделя) вновь наблюдается снижение потребности в инсулине в силу того, что бета-клетки островков Лангерганса плода очень активны из-за большого употребления сахара из крови матери [17]. Беременность при ГСД представляет большую угрозу для здоровья и жизни женщины из-за возможности появления разнообразных негативных последствий. К возникновению ранних осложнений сахарного диабета, таких как дисметаболические нефропатии, ишемическая болезнь сердца, полинейропатии, ретинопатии, приводит непосредственно сама беременность. Также высока вероятность возникновения диабетического кетоацидоза, так как уровень ацетоновых тел в плазме крови увеличивается. Претерпевает изменения и коагуляционная система крови. Риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в значительной степени увеличивается при ГСД из-за появления гемореологических расстройств: увеличение вязкости плазмы и крови, агрегации эритроцитов и фибринолитической активности плазмы крови [18].
Беременность, сочетающаяся с ГСД, может осложниться артериальной гипертензией, нарушением функционирования почек, гипоксией плода и синдромом задержки его внутриутробного развития, многоводием (у 20-60%), поздним токсикозом, появлением преэклампсии, эклампсии, гестоза (20-60%), патологией зрения. Самопроизвольное прерывание беременности происходит у большинства беременных женщин на фоне отсутствия компенсации обменных расстройств и гормональной недостаточности. У 80% беременных появляются инфекции мочевыводящих путей и воспалительные заболевания половых органов. Роды в свою очередь могут осложниться слабостью родовой деятельности, приращением или плотным прикреплением плаценты, гипоксией плода, несвоевременным излитием амниотической жидкости. При наличии ситуаций, представляющих угрозу жизни и здоровью беременной, беременность противопоказана. К таким ситуациям относятся: нефропатия тяжелой степени тяжести; прогрессирующая диабетическая ретинопатия; артериальная гипертензия (АД свыше 130/80 мм рт.ст.), не поддающаяся терапии; ГСД в комбинации с туберкулезом в активной форме, ВИЧ, резус- иммунизация; мертворождения и рождение детей с врожденными патологиями развития в анамнезе, прекома или кома в 1 триместре гестации, отрицательный резус-фактор у матери, гастроэнтеропатия [18].
Осложнения гестационного сахарного диабета со стороны плода
Известно, что ГЄД ассоциирован с перинатальной и неонатальной заболеваемостью и смертностью. Причинами повышенной заболеваемости детей, родившихся у матерей с СД, являются: нарушения эмбриогенеза и развития плода, многочисленные врожденные аномалии, а также вторичные осложнения, в совокупности называемые диабетической эмбриопатией. В основном страдают центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, но может быть поражен любой орган. Наиболее часто встречаются: перинатальное поражение ЦНС, макросомия, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, гипербилирубинемия и врождённые пороки развития [19].
Центральная нервная система. К поражениям центральной нервной системы, связанным с ГСД матери, относятся дефекты нервной трубки, гидроцефалия, анэнцефалия с грыжей или без нее, микроцефалия, каудальная дисгенезия, гидранэнцефалия и многие другие. Возможными долгосрочными последствиями являются умственная отсталость и когнитивные расстройства.
Сердечно-сосудистая система. Транспозиция крупных сосудов с дефектом или без дефекта межжелудочковой перегородки - самый распространенный порок, встречающийся у младенцев, рождённых от матерей-диабетиков. Также встречаются такие аномалии, как: гипоплазия левых отделов сердца, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты, тетрада Фалло [19].
Перинатальная смертность. Перинатальная смертность при ГСД выше, чем в основной популяции. Мертворождения составляют от 44 до 84% всех показателей перинатальной смертности. Современные методы ранней 164 диагностики и лечения позволяют снизить этот показатель, однако часто встречаются недоношенность и преждевременные роды, что повышает риск осложнений в неонатальном периоде [19].
Другие пороки развития. К ним относятся врожденные пороки развития многих других систем органов. Окулоаурикуловертебральный спектр - одно из редких нарушений, обусловленных дефектами органогенеза. Это черепнолицевое расстройство с сопутствующими аномалиями позвоночного столба. Аномалии строения уха, наряду с потерей слуха, являются наиболее распространенным проявлением, за которым следуют гемифациальная микросомия, глазные аномалии и аномалии позвоночного столба. Также встречаются гипоплазия бедренной кости, агенезия почек, задержка роста и макросомия при рождении [19].
Отдаленные осложнения. У детей, родившихся от матерей, страдавших ГСД, повышен риск развития метаболического синдрома, диабета и инсулинорезистентности в дальнейшей жизни. При родах в связи с макросомией плода часто возникает такое осложнение, как дистоция плечевого сустава. Позднее проявляется полицитемия, вызванная гипоксией плода, стимулирующей выработку эритропоэтина, и последующая гипербилирубинемия [19].