Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть I). Эпидемиология, факторы риска

Примечание. В анализ включены только исследования, в которых указывалось о распространенности симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю. Обращает на себя внимание высокая распространенность симптомов ГЭРБ в таких азиатских странах, как Исламская Республика Иран - Мср = 12,5 и, особенно, Турция (введена в данную таблицу, так как основная часть Турции входит в Азию) - Мср = 22,5, а также данные Chun-Yan Niu (2012) по Китаю - 35,0% у уйгуров и 28,0% у ханов. Из анализа была исключена статья Mostaghni A. et al., 2009, так как в данном исследовании симптомы ГЭРБ были оценены у мигрирующих кочевников, не отражающих истинную популяцию Ирана [41].

Таблица 3. Распространенность ГЭРБ в различных странах Европы (в %)

Примечание. В анализ включены только исследования, в которых указывалось о распространенности симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю. Обращает на себя внимание крайне высокая распространенность симптомов ГЭРБ в таких странах, как Дания - 36,0%, Франция - 31,3%.

Таблица 4. Распространенность ГЭРБ в различных странах Америки (в %)

Примечание. В анализ включены только исследования, в которых речь шла о распространенности симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю.

В Австралии по данным Eslick G.D., Talley N.J.,2009 и Talley N.J., Boyce P., Jones M. (1998) распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ соответственно 12,0% и 14,7% [93, 94] - Мср = 13,4.

Наиболее высокая распространенность симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю отмечается в Северной Америке (США) - 20,8%, затем в Европе - 18,9%, Австралии и Южной Америке - 13,4%, и существенно реже в Азии - 10,2%.

По данным El-Serag распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ в соответствии с исследованиями популяций в Европе, США, Азии и Южной Америке достоверно увеличивается [95]. Косвенным доказательством увеличения распространенности ГЭРБ является тенденция учащения осложнений ГЭРБ: ПБ, аденокарцинома пищевода (АКП). Так, в США установлено 6-кратное увеличение АКП, а увеличение частоты ПБ за 30-летний период возросло в 28 раз. В Европейских исследованиях распространенность ПБ повысилась в 1,6-1,8 раза за 5-летний период, в Великобритании от 0,2% до 1,6% всех эндоскопий за 1977-1996 годы [96-100].

Факторы риска ГЭРБ

Так что же способствует увеличению распространенности ГЭРБ?

Анализ многочисленных литературных источников и данных собственных наблюдений в течение более 25 лет свидетельствует, что предполагаемыми факторами риска ГЭРБ следует считать возраст, этническое происхождение и географическое положение, более высокий индекс массы тела (ИМТ), ожирение, курение, алиментарные факторы, повышенное употребление различных препаратов, способствующих развитию ГЭРБ (индукторы ГЭРБ), которые могут снижать тонус нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС) или оказывать прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: антихолинергические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, нитраты у пациентов с ИБС и многие другие.

Таблица 5. Факторы риска ГЭРБ

(+) - доказанный фактор риска ГЭРБ, (?) - данные в отношении фактора риска противоречивы, (-) - превентивная роль в отношении ГЭРБ.

В отечественных и зарубежных исследованиях доказано влияние возраста как фактора риска развития ГЭРБ [21, 101]. Чем старше популяция, тем выше распространенность ГЭРБ. Однако, как было установлено в некоторых работах, после определенного возраста отмечается снижение показателей распространенности ГЭРБ.

Влияние пола на распространенность ГЭРБ противоречиво. С одной стороны, в некоторых исследованиях не выявлено преобладание распространенности ГЭРБ у мужчин или женщин, но, с другой стороны, в ряде исследований ГЭРБ преобладала у мужчин или женщин. Тем не менее, хорошо известно о таком факторе риска развития ГЭРБ, как беременность. Нарастание распространенности ГЭРБ происходит от первого триместра беременности к третьему [102]. В то же самое время ПБ чаще выявляется у мужчин. Преобладание мужского пола у пациентов с ГЭРБ может быть объяснено большей массой обкладочных клеток у мужчин, различиями в функционировании НЭС, более высоким ИМТ.

Не вызывает сомнений влияние на распространенность ГЭРБ таких факторов, как этническое происхождение и географическое положение. Распространенность ГЭРБ существенно ниже у азиатов, что было доказано данными исследователей из азиатских стран, а также распространенностью ГЭРБ у азиатов, проживающих в различных других (не азиатских) странах, например, в России или Израиле [8, 22, 103, 104].

Различия в распространенности ГЭРБ в регионах мира могут быть объяснены, прежде всего, тем, что термин «изжога» очень часто может быть не понят пациентами. Так, в исследовании Spechler и соавторов термин «изжога» был понят только 35% белых американцев и лишь 13% азиатов [105]. Различия также могут быть обусловлены более низкими показателями желудочной секреции, ИМТ, потреблением в рационе жира, курением и употреблением алкоголя и, конечно, генетическим влиянием на азиатов и коренное население западных стран.

Частота рефлюксных симптомов зависит от ИМТ, причем даже при ИМТ в пределах нормы увеличение его на 3,5, в отличие от отсутствия динамики, ассоциировано с повышенным риском частого их проявления [106]. Ожирение способствует развитию ГЭРБ, нарушая анатомию и физиологию желудочно-пищеводного соединения, что в последующем приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

В ряде исследований было показано, что характер распределения жировой ткани может быть более важным в определении риска развития эрозивного эзофагита, ПБ и АКП [107-111]. Абдоминальное ожирение способствует развитию ГЭРБ, которая через развитие ПБ приводит к АКП. С абдоминальным ожирением ассоциированы гиперинсулинемия, резистентность к инсулину, гипергликемия и сахарный диабет. Метаанализ Siddharth Singh и соавторов выявил, что центральное ожирение независимо от ИМТ ассоциировано с эзофагеальным воспалением, ПБ и АКП, а снижение массы тела приводит к полному устранению симптомов ГЭРБ у 65% и частичному уменьшению симптомов ГЭРБ у 15% [112, 113]. Снижение массы тела необходимо рекомендовать пациентам с ГЭРБ, ассоциированной с избыточной массой тела или ожирением [114-116].

Очень противоречивы данные в отношении характера питания, различных продуктов, входящих в рацион, макро- и микронутриентов и их влияния на развитие ГЭРБ. Крепкий чай, диета с большим употреблением мяса, холестерина, поваренной соли, кальция, масла коррелируют с ГЭРБ, тогда как потребление высокого содержания в рационе белков, углеводов, калорий от протеинов, витамина С, злаков и картофеля, фруктов и яиц снижает риск развития ГЭРБ. Большое содержание в рационе жира, холестерина, насыщенных жирных кислот связано с ГЭРБ, однако такая связь отсутствовала в других исследованиях. По данным El-Serag H.B. и соавторов диетические волокна оказывают защитную роль в отношении развития ГЭРБ, однако в исследовании Bouin M. и соавторов диетические волокна снижали частоту ГЭР, но повышали их продолжительность [117, 118].

Долгие годы факторами риска ГЭРБ (триггерами) считались жареная пища, шоколад и шоколадные изделия, черный кофе, крепкий чай (как черный, так и зеленый), томаты и цитрусовые, мята, лук и чеснок в свежем виде, газированные напитки.

В многочисленных монографиях, исследованиях указывалось на целесообразность исключения из рациона питания указанных триггеров, снижения общего содержания жира в рационе, уменьшения размеров порции, определенном времени последнего приема пищи. Однако, по данным шведского исследования, проведенного Terry и соавторами, не было выявлено влияния данных факторов на развитие ГЭРБ, а в работе Diaz-Rubio M. и соавторов была выявлена обратная зависимость между потреблением кофе и ГЭРБ [119, 71]. В эпидемиологическом исследовании (HUNT 2), проведенном в Норвегии (65363 респондента в возрасте от 20 лет и старше, представляющих 72,8% популяции), было показано, что у людей, употребляющих более 7 чашек кофе в день, отмечается 40% снижение риска развития рефлюксных симптомов в сравнении с теми, кто употребляет менее 1 чашки в день [5]. В этом же исследовании было выявлено превентивное влияние диетических волокон. С повышением количества пищевых волокон, преимущественно за счет хлеба, риск ГЭРБ снижался статистически значимо, p < 0,0001. Диетические волокна предупреждают развитие рака пищевода, особенно АКП, что было доказано в исследовании Coleman H.G. и соавторов [120]. Возможными механизмами протективного действия диетических волокон является модификация ГЭР и/или контроль массы тела.

В HUNT 1 исследовании, проведенном в Норвегии (75599 респондентов в возрасте от 20 лет и выше, представляющих 88,1% популяции), было выявлено статистически значимое влияние употребления столовой соли на развитие симптомов ГЭРБ (p < 0,0007) [5]. Эти данные подтверждаются данными другого исследования, проведенного в Японии [121]. Употребление большого количества столовой соли может быть связано с употреблением большого количества мясных или рыбных блюд, а также дополнительным использованием соли при досаливании. В России большое количество соли содержат различные закуски, такие как соленые или маринованные огурцы, помидоры, грибы, квашеная капуста, чеснок и многие другие, а также в последние годы широко стали употребляться такие продукты, как суши и сашими в сочетании с различными острыми приправами.

Много говорилось о целесообразности исключения больших порций и быстрого приема пищи. Чем больше объем принятой пищи, тем больший процент пациентов имеют ГЭР. При употреблении одного и того же объема пищи за 5 минут или за 30 минут значительно большее количество рефлюксных эпизодов возникает после быстрого приема пищи.