Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть I). Эпидемиология, факторы риска

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть I). Эпидемиология, факторы риска

Б.Д. Старостин

В работе представлены данные метаанализа распространенности симптомов ГЭРБ в России, а также различных регионах мира (Северной и Южной Америке, Азии, Европе, Австралии). Распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ в России варьирует от 6,4% до 23,6%, в среднем 14,5%, что сравнимо с данными по распространенности еженедельных симптомов ГЭРБ в западных странах. Наиболее высокая распространенность симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю отмечается в Северной Америке (США) - 20,8%, затем в Европе - 18,9%, Австралии и Южной Америке - 13,4%, и существенно реже в Азии - 10,2%. Выявлен общий тренд в сторону увеличения еженедельных симптомов ГЭРБ во всех регионах мира, в том числе Санкт-Петербурге от 17,8% до 22,5%, а также осложнений ГЭРБ - пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Проведен анализ факторов риска развития ГЭРБ.

Показана высокая эффективность введения в антирефлюксный режим пребиотического препарата «Флоролакт» в мультицентрическом исследовании. Полное устранение симптомов ГЭРБ у пациентов 1-й группы (ИПП + флоролакт) было отмечено у 60% (intention to treat - ITT) и у 70% (per protocolum - PP). Во 2-й группе (только ИПП) соответственно у 49% (ITT) и у 51% (PP), а в 3-й группе (только флоролакт) у 26% (ITT) и у 29% (PP); различия между 1-й и 2-й группами, 1-й и 3-й группами, 2-й и 3-й статистически значимы. Во всех трех группах отмечено уменьшение выраженности симптомов ГЭРБ, но более значимое - при сочетанной терапии ИПП + флоролакт.

Ключевые слова: ГЭРБ, метаанализ, пищевод Барретта, пребиотик, факторы риска, флоролакт, эпидемиология.

антирефлюксный пребиотический гастроэзофагеальный

Введение

В последние годы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уделяется огромное внимание. Опубликованы тысячи работ по различным аспектам ГЭРБ, более 25000 публикаций только в системе Pubmed. Ведущие гастроэнтерологические организации России - Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР), Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА), а также гастроэнтерологические сообщества других стран мира разрабатывают позиции, консенсусы по проблемам ГЭРБ. Но по-прежнему существует много нерешенных и спорных вопросов при освещении отдельных тем, связанных с ГЭРБ.

Наиболее известными и общепринятыми документами, связанными с ГЭРБ, конечно, являются Монреальское соглашение 2006 года, одобренное всемирной организацией гастроэнтерологов, и Вевейское соглашение по неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРД) 2009 года (по факту публикации), позиции диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Американского колледжа гастроэнтерологии (АКГ) 2013 года, Соглашение по лечению ГЭРБ Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА) и Азиатско-Тихоокеанский консенсус по лечению ГЭРБ от 2008 года, V Московское соглашение по проблемам лечения и диагностики кислотозависимых заболеваний НОГР 2013 года и многие другие. Следует признать, что по ряду позиций существуют значимые разногласия, что требует объяснения на основе современных знаний и медицины, базирующейся на доказательствах.

Определение понятия ГЭРБ

В соответствие с первым пунктом Монреальского соглашения:

ГЭРБ - состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает беспокоящие симптомы и/или осложнения [1].

Данное определение имеет ряд недостатков. Прежде всего, из него невозможно понять характер течения данного заболевания, спектр поражения. Более точным является следующее определение ГЭРБ:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током рефлюксного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально, протекающее с поражением или без видимого поражения слизистой оболочки пищевода и сопровождающееся нарушением самочувствия пациента.

Из данного определения становится сразу понятно, что ГЭРБ протекает хронически, может рецидивировать, с эзофагеальными и/или экстраэзофагеальными проявлениями, может быть определена в форме эрозивной или неэрозивной рефлюксной болезни и требует соответственно определенной тактики лечения. Следует согласиться с Л.Б. Лазебником, что раскрытый вариант определения ГЭРБ в отличие от Монреальского является более конкретным [2], что согласуется и с определением ГЭРБ, принятым Всемирной организацией здравоохранения.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) является формой ГЭРБ, характеризуется наличием беспокоящих рефлюкс-связанных симптомов в отсутствие эрозий слизистой оболочки пищевода при обычной эндоскопии и без недавнего использования кислотосупрессивной терапии (пункт 1 Вевейского соглашения по НЭРБ) [3].

Но пациенты с функциональной изжогой (нозологическая форма в соответствии с Римскими III диагностическими критериями) тоже имеют изжогу при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода. Не случайно в контексте данного определения НЭРБ следует уточнить, что симптомы заболевания коррелируют с гастроэзофагеальными рефлюксами - ГЭР (кислотными и некислотными) при 24-часовом pH-импедансмониторировании. Следовательно, диагноз НЭРБ может быть установлен только при проведении эндоскопического исследования и 24-часовой pH-импедансометрии с оценкой симптоматического индекса и/или более точного показателя SAP (symptom association probability - вероятность связи с симптомом) без использования в течение 2 недель до исследований ингибиторов протонной помпы (ИПП). На практике лишь в единичных центрах верификация НЭРБ происходит по данному алгоритму диагностики.

Истинная распространенность эрозивной формы ГЭРБ, безусловно, существенно более высокая, чем установлено, и наоборот, распространенность НЭРБ, скорее всего, завышена. Трудно представить, что пациент в течение года, испытывая симптомы ГЭРБ, не будет принимать препараты, способные привести к заживлению слизистой оболочки пищевода - ИПП или блокаторы Н2-рецепторов гистамина. При этом 20% пациентов после приема ИПП будут оставаться в ремиссии в течение 1 года наблюдения.

Эпидемиология

Актуальность ГЭРБ объясняется, прежде всего, ее чрезвычайно высокой распространенностью и неуклонным ростом, даже в тех странах и регионах, где ранее встречалась редко.

Практически во всех странах мира определяется существенный рост заболеваемости ГЭРБ, что было подтверждено российскими и зарубежными исследованиями, как в Европе и Америке, так и в Азии. Рост заболеваемости ГЭРБ сопровождается существенным ростом основного осложнения ГЭРБ - аденокарциномы пищевода (за последние 20 лет в несколько раз).

По данным Kahrilas P.J., ГЭРБ страдают до 20% населения западных стран [4]. Позже были представлены данные, что ГЭРБ выявляется у трети взрослого населения западных стран [5, 6]. В США симптомы ГЭРБ встречаются у 15-40% взрослого населения ежемесячно, в западном мире - у 10-20% [7, 8]. 60% населения США имеют симптомы ГЭРБ в течение года и 20- 30% еженедельно [9]. ГЭРБ - наиболее часто выставляемый в США диагноз из заболеваний желудочно-кишечного тракта - 8,9 миллионов в год, что существенно опережает даже представленные суммарно заболевания, сопровождающиеся запорами, а также синдром раздраженного кишечника, дивертикулярную болезнь, желчнокаменную болезнь [10]. В странах Азии заболеваемость ГЭРБ хотя и повышается, но сохраняется существенно более низкой, варьируя от 3% до 7% симптомов ГЭРБ еженедельно [11-13]. Анализируя заболеваемость ГЭРБ, следует учитывать такие параметры, как временной отрезок (наличие симптомов заболевания ежедневно, в неделю, ежемесячно или в течение года), возраст, пол, расовую принадлежность, географическое расположение, а также использовался ли специальный опросник или нет, и другие. Применение специальных опросников ГЭРБ в сравнении с определением симптомов данного заболевания выявляет более низкие цифры ГЭРБ, что подтверждалось различными исследователями. Только при многостороннем анализе можно сравнить заболеваемость в разных регионах, странах мира. Обобщенные данные по 77671 пациенту, представленные P. Moayyedi & Axon A.T.R., выявили распространенность симптомов ГЭРБ в течение 1 месяца у 25% населения западных стран, у 12% еженедельно и у 5% ежедневно [14].

Определение распространенности ГЭРБ, как правило, базируется на основных симптомах (изжога, регургитация). Истинная распространенность существенно выше известных величин, если учитывать возможность наличия ГЭРБ с атипичными симптомами, но без основных, а также данные, в соответствии с которыми эрозивная форма ГЭРБ может выявляться даже при бессимптомном течении заболевания. Так, анализ случаев эрозивного эзофагита у пациентов, направленных на фиброэзофагогастродуоденоскопию в связи с подготовкой к оперативному пособию (n = 357), выявил, что практически каждый второй при этом не имел эзофагеальных или экстраэзофагеальных симптомов, что согласуется с данными, представленными Lee D. и соавторами. 43% пациентов с эрозивным эзофагитом не проявляли эзофагофаренгиальных симптомов [15].

Анализ распространенности симптомов ГЭРБ в России свидетельствует о социальной и медицинской значимости данного заболевания для различных регионов России [16]. В ходе оценки различных данных о заболеваемости ГЭРБ в России был проведен метаанализ доступных исследований. В расчет брались только исследования, в которых минимальная группа была более 300 человек, у которых были оценены изжога и/или регургитация хотя бы 1 раз в неделю (см. табл. 1). Выбор критерием распространенности изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделю неслучаен и связан с тем, что названные симптомы часто характеризуются пациентами как беспокоящие, что согласуется с определением ГЭРБ в соответствии с Монреальским соглашением. К тому же наличие изжоги хотя бы 1 раз в неделю повышает риск развития аденокарциномы пищевода в 8 раз. В метаанализ вошло 11 исследований - 47247 респондентов [17-24]. Безусловно, из оцененных исследований особого внимания заслуживают исследования, проведенные Исаковым В.А. и соавторами АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое исследование взрослого городского Населения) и Лазебником Л.Б. и соавторами МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России»). Наличие изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделю в различных регионах России колеблется от 6,4% до 23,6%, в среднем 14,5%, что сравнимо с данными о распространенности еженедельных симптомов ГЭРБ в западных странах.

Таблица 1. Распространенность ГЭРБ в различных регионах России

При анализе распространенности симптомов ГЭРБ в одном регионе обращает внимание тенденция дальнейшего роста распространенности ГЭРБ. За 13-летний период с 2000 по 2013 гг. наличие еженедельной изжоги и/или регургитации у респондентов в центральном районе Санкт-Петербурга возросло с 17,8% до 22,5% (различия статистически значимы). Косвенно на дальнейший рост заболеваемости ГЭРБ указывает существенное повышение выявляемости истинного пищевода Барретта (ПБ) в данном районе Санкт-Петербурга. Как видно из табл. 1, наиболее высокая распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ встречалась в самых крупных городах России, соответственно, в Москве и Санкт-Петербурге. В последнем системном обзоре эпидемиологии ГЭРБ El-Serag H.B. и соавторы указали на дефицит данных из России, Бразилии, Индии, Африки и Японии [25]. Частично наши данные восполнили этот пробел, существенно дополняя сведения, представленные в их обзоре.

Ниже представлен анализ данных о распространенности ГЭРБ в странах Азии (табл. 2) [26-48, 11, 49-55, 12, 56, 57, 13, 58-63], Европы (табл. 3) [64-68, 6, 69-78], Северной и Южной Америки (табл. 4) [79-92].

Таблица 2. Распространенность ГЭРБ в различных странах Азии (в %)