В 2008 г. в Гштаде (Швейцария) состоялось международное собрание экспертов-гастроэнтерологов, в процессе которого обсуждались вопросы тактики ведения и лечения пациентов с ГЭРБ. Согласно достигнутому консенсусу, начальная терапия ГЭРБ должна больше ориентироваться на симптоматический подход, нежели на патогенетический. Если выраженность симптомов уменьшается при назначении антисекреторной терапии, роль кислотного рефлюкса считается доказанной; отсутствие эффекта антисекреторных средств указывает на участие других факторов в патогенезе ГЭРБ. Эксперты пришли также к выводу, что если развитие симптомов ГЭРБ зависит не только от секреции НС1, то ИПП не должны быть единственными средствами лечения. Антациды могут быть дополнительной группой средств, используемых у пациентов с симптомами рефлюкса на 1-м этапе лечения или у пациентов с сохранением симптомов ГЭРБ на фоне применения антисекреторных средств [2, 13].
Новый европейский алгоритм (рис. 4) основан на Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ [6, 13]. В нем, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено 3 уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение; первичная медицинская помощь (врач-терапевт); специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). Согласно этому алгоритму, наряду с ИПП, поддерживающими интрагастральное рН в течение суток на уровне >4, признано целесообразным применять антациды как необходимый компонент терапии у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ на всех 3 уровнях ее лечения.
Сегодня во врачебную практику внедряются медикаментозные препараты, позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные о возможных неблагоприятных последствиях длительного лечения ИПП. Так, ИПП, являясь средствами, блокирующими ферментные системы париетальных клеток желудка, могут повышать подверженность последних действию повреждающих факторов. Появляется все больше сведений о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Регистрируются также случаи непереносимости ИПП, вынуждающие врачей отменять их. Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции острых диспепсических расстройств, когда необходима «скорая антикислотная помощь».
Общеизвестно, что больные предпочитают препараты, быстро купирующие тягостные для них симптомы. Здесь антацидные средства - вне конкуренции. Однако не следует впадать и в крайность, заменяя эффективную патогенетическую терапию кислотозависимой патологии с помощью ИПП пусть и быстрым, но кратковременным облегчением симптомов болезни антацидами. Современный врач должен рационально комбинировать лекарственные средства, учитывая их фармакологические особенности и характер заболевания [5].
В последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ, особенно впервые выявленной НЭРБ, а также при сочетании ГЭРБ с дуоденогастральным рефлюксом; расширяются показания к их назначению, увеличивается потребность в них.
Рис. 4. Алгоритм лечебной тактики ГЭРБ. Адаптировано из [6,13]; ЛС - лекарственные средства; H2RA - Н2-блокаторы рецепторов гистамина; НЭД -наименьшая эффективная доза; + - лечение с использованием или без использования; «тревожные» симптомы: дисфагия, кровотечение, анемия, потеря массы тела, удушье, боль за грудиной, частая рвота
Современные антациды являются лекарственными средствами, которые вызывают химические реакции, нейтрализующие имеющуюся в желудке кислоту, или оказывают на нее буферное действие, не влияя при этом на ее продукцию. Те же реакции нейтрализуют НС1, находящуюся в пищеводе, приводя к повышению уровня внутрипищеводного рН и снижая (нейтрализуя) активность пепсина. Помимо этого, антациды оказывают цитопротективное действие. Стимулируя синтез простагландинов, они повышают секрецию бикарбонатов, увеличивают выработку защитной слизи, связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области эрозивно-язвенных дефектов, стимулируя пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Это заметно отличает их от «чистых» блокаторов секреции и характеризует как препараты комбинированного действия, влияющие на разные патогенетические механизмы эрозивно-язвенных повреждений слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта [7].
В настоящее время на фармацевтическом рынке наиболее широко представлены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в сбалансированном соотношении соединения алюминия и магния (Маалокс). Они в высокой степени обладают способностью нейтрализовывать кислоты и быстро дают клинический эффект. Гидроксид магния, входящий в состав препарата Маалокс, кроме того, обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом в связи со своим более длительным действием и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным эффектами. Кроме того, соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус НПС, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса [5].
Опыт применения Маалокс в России
Анализ результатов многочисленных исследований по применению препарата Маалокс для лечения эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ показывает его высокую терапевтическую эффективность [1, 3, 5, 7].
Преимущества Маалокса
Антацидный препарат Маалокс, применяемый в режиме монотерапии у больных с впервые выявленной НЭРБ, является высокоэффективным лечебным средством, купирующим все основные клинические проявления заболевания. Клинический эффект, достигнутый после курсового лечения (8 нед), сохранялся на протяжении всего периода поддерживающей терапии (16 нед), и только в период последующего наблюдения (24 нед) выявлен незначительный (частичный) возврат клинической симптоматики; при этом частота и степень выраженности симптомов были достоверно меньше исходных, а сам дискомфорт успешно купировался в режиме «по требованию».
У больных НЭРБ улучшение показателей качества жизни, достигнутое после курсового лечения препаратом Маалокс, сохраняется при поддерживающей терапии Маалоксом как в половинной его дозе, так и в режиме приема антацида «по требованию».
Отсутствие значимых и стабильных побочных явлений дает возможность назначать Маалокс широкому кругу больных с впервые выявленной НЭРБ, делая его препаратом выбора для данной категории пациентов. В случаях применения Маалокса ответ на терапию наступает быстрее, чем при использовании других антацидов. Отсутствует так называемый кислотный «рикошет» (характерен для всасываемых антацидов). Продолжительность его ощелачивающего эффекта - до 3,5 ч, что обеспечивает оптимальное действие ИПП последнего поколения (эзомепразол, рабепразол) [15].
Гидроокись алюминия и гидроокись магния, входящие в состав Маалокса, адсорбируют не только пепсин, но и компоненты желчи при дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе. Препарат нивелирует нежелательные эффекты антисекреторных препаратов [7]. Его применение не только способствует исчезновению клинической симптоматики, но и сопровождается положительной динамикой морфологического субстрата болезни, что связывают с его протективным действием на слизистую оболочку пищевода. Следует подчеркнуть и хорошую переносимость Маалокса, отмеченную во всех исследованиях. Эффективность и безопасность Маалокса позволяют рекомендовать его как средство монотерапии больных ГЭРБ, особенно пожилого возраста и детей. Маалокс наряду с другими антацидами, связывающими желчные кислоты и лизолецитин, должен рассматриваться в качестве препарата выбора для профилактики и лечения рефлюкс-гастрита. В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, следовательно антациды, связывающие желчные кислоты, могут оказаться препаратами выбора и у этой категории больных [9].
Препарат Маалокс в настоящее время выпускается в 4 лекарственных формах:
· таблетки № 20 (по 400 мг гидроксида алюминия и магния в соотношении 1,0);
· суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии -- 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9);
· суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9);
· суспензия в мини-пакетиках № 20 по 4,3 мл (по 460 мг гидроксида алюминия и по 400 мг гидроксида магния).
Используя указанные лекарственные формы препарата Маалокс, варьируя частоту его приема и разовые дозы, можно достичь необходимой для конкретного больного кислото-нейтрализующей способности лекарственного средства в течение 1 сут.
Как правило, антацидные средства при ГЭРБ в режиме монотерапии назначают больным с неэрозивной формой болезни и минимальной симптоматикой в режиме «по требованию». В остальных случаях антацидами дополняют лечение ИПП или блокаторами Н2-рецепторов. При лечении антацидами больных ГЭРБ им рекомендуют воздерживаться от приема жидкости сразу после приема этих лечебных средств.
Пациентам с ГЭРБ, сопровождающейся выраженной болью в загрудинной области, применение антацидных средств показано и с целью дифференциальной диагностики болей, связанных с поражением пищевода и кардиальным болевым синдромом.
Преимущество назначения антацидов больным ГЭРБ состоит в том, что после приема пищи они быстро нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, устраняя тем самым «кислотный карман» (см. рис. 1) и предупреждая заброс после еды кислого содержимого желудка в пищевод.
Таким образом, рационально используя возможности современных антацидов в терапии НЭРБ, врач обеспечивает полноценный саногенный эффект, значительно повышая качество жизни пациентов. Согласно данным современных исследований и накопленному опыту, при ГЭРБ монотерапия антисекреторными препаратами не всегда достаточна. В большинстве случаев полностью купировать симптомы ГЭРБ невозможно без использования антацидов, одним из представителей которых является Маалокс. Маалокс как средство патогенетической терапии при ГЭРБ может применяться длительно (2-3 мес).
Литература
1. Бордин Д.С.,Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни // Русс. мед. журн. - 2008; 16 (5): 349-53.
2. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ.-2010; 13:830-4.
3. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В. и др. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2008; 10 (2): 50-5.
4. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей / Под ред. В.В. Чернина.-Тверь. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010; С.47.
5. Маев И.В.,Самсонов А.А. Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта // Справочник поликлинического врача. - 2005; 5.
6. Маев И.В.,Самсонов А.А., Белый П.А. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - лидер кислотозависимой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium Medicum. Гастроэнтерология.-2012; 1: 18-24.
7. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. - 2007; 6: 44-7.
8. Самсонов А.А.Современная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Мед. вест. -2012; 9 (586).
9. Ушкалова Е.А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. - 2006; 11:1-6.
10. Dent J., Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. - 2005; 54: 710-7.
11. Kahrilas P. et al. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterol. -2008; 135:139.
12. Tytgat G., Headings R. Muller-Lissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting//Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003; 18: 291-301.
13. Tytgat G. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2008; 27: 249-56.
14. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus//Am. J. Gastroenterol.-2006; 101: 1900-20.
15. Warrington S., Baisley K., Boyce M. et al. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomepra-zole, 20 mg, on 24h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002; 16:1301-7.