Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики

Т. Полунина, доктор медицинских наук,

профессор МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Представлены патофизиология, клинические проявления, классификация, диагностика и современный алгоритм лечения гастроззофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Много внимания уделено современному 3-ступенчатому подходу к лечению ГЭРБ, в соответствии с которым предлагается рациональный выбор лекарственных препаратов. Раскрыты преимущества применения препарата Маалокс в купировании основных симптомов ГЭРБ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, регургитация, нижний пищеводный сфинктер, дуоденогастральный рефлюкс, ингибиторы протонной помпы, антациды.

гастроззофагеальный рефлюксный болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рассматривается как патологическое состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к появлению симптомов, причиняющих беспокойство пациенту, и/или к развитию осложнений, наиболее распространенное из которых - рефлюкс-эзофагит (РЭ) [6, 14]. Систематический обзор результатов 15 эпидемиологических исследований, проведенных по единой методике с использованием опросника Клиники Мэйо, показал, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес.) в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, а в странах Азии - 5% [10]. Эти данные сопоставимы с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в России [1].

ГЭРБ характеризуется широким спектром симптомов и значительной вариабельностью их частоты, интенсивности и продолжительности существования. Наиболее типичный и часто единственный симптом ГЭРБ - изжога. Согласно данным систематического обзора, изжогой страдают 20-40% популяции и в 10-20% случаев она является симптомом ГЭРБ [6, 14]. ГЭРБ - достаточно распространенное заболевание и по праву считается одной из медицинских проблем XXI века.

Патофизиология ГЭРБ

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание. Основные причины ГЭРБ (рис. 1):

· снижение моторики пищевода;

· снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС);

· заброс в пищевод кислоты, пепсина и желчных кислот;

· нарушение моторики антрального отдела желудка;

· замедление опорожнения желудка от твердой пищи. 

Рис. 1. Основные факторы формирования ГЭРБ

Большую роль в формировании ГЭРБ играет нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может иметь несколько причин: полная или частичная его деструктуризация, например вследствие первичного снижения давления в НПС (рис. 2); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 3); увеличение числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС [8].

Рис. 2. Заброс содержимого желудка в пищевод

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Преходящее (транзиторное) расслабление НПС служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей (физиологическая отрыжка воздухом при торопливой еде или переедании), так и у пациентов с ГЭРБ. У последних имеет место гипотония или даже атония НПС. Причинами снижения тонуса НПС могут быть поражение блуждающего нерва (ваготомия, вагусная нейропатия при сахарном диабете) потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, энергетические напитки), а также прием лекарственных средств.

В настоящее время все большее число исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка -желудочные дизритмии. Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), как замедленная эвакуация желудочного содержимого из проксимального отдела желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс.

Примечательно, что характерными симптомами нарушения антродуоденальной координации являются изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, т.е. характерные симптомы ГЭРБ, которые причиняют беспокойство пациенту и приводят к развитию осложнений ГЭРБ [8].

Клинические проявления ГЭРБ

Клиническая картина ГЭРБ многолика. ГЭРБ может манифестировать и осложняться как пищеводными (изжога, регургитация), так и внепищеводными проявлениями (абдоминальные, респираторные, кардиальные - псевдокардиальные, оториноларингологические, стоматологические).

Среди симптомов ГЭРБ лидирует изжога - 81% случаев. В 57% случаев ГЭРБ проявляется отрыжкой кислым, в 42% - болями в эпигастрии. Изжога - типичный и часто единственный симптом ГЭРБ. Она воспринимается большинством больных как мучительное чувство жжения разной интенсивности и продолжительности за грудиной, в области глотки, шеи, реже - в эпигастрии [6]. Считается, что главной причиной изжоги при ГЭРБ является длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода НС1 и пепсина при нарушении запирательной функции НПС и возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом развитие повреждений слизистой пищевода определяется частотой, интенсивностью и продолжительностью забросов кислоты (для времени с рН<4). Кроме того, изжогу могут вызывать компоненты желчи в желудочном содержимом при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который часто сопровождает патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на ощущение горечи во рту, особенно по утрам [8].

При рассмотрении клинической картины ГЭРБ, имеющей важное диагностическое значение, следует помнить о ее вариабельности, а также об отсутствии связи между выраженностью рефлюксных симптомов и тяжестью эзофагита, сопровождающего ГЭРБ.

Для развития ГЭРБ имеют значение предрасполагающие факторы [3, 4]:

· наследственная отягощенность;

· избыточная масса тела;

· беременность, при которой имеют место повышение внутрибрюшного давления и высокое содержание эстрогенов и прогестерона, оказывающих спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, в частности на НПС;

· факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т.д.);

· курение;

· прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, (3-блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды);

· стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта;

· типичные позы в процессе бытовой либо профессиональной деятельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления;

· метеоризм любого происхождения, а также большие кисты и объемные образования брюшной полости и забрюшинного пространства;

· быстрый прием пищи, что сопровождается аэрофагией и нарастанием внутрижелудочного давления.

Диагностика ГЭРБ

В клинической практике при постановке диагноза следует в первую очередь ориентироваться на то, беспокоят пациента симптомы рефлюкса или нет, вне зависимости от их частоты и длительности. Тем не менее количественные критерии весьма полезны при определении эффективности того или иного метода лечения ГЭРБ. В настоящее время рекомендовано придерживаться количественных критериев диагностики ГЭРБ Клиники Мэйо, получивших широкое распространение в качестве инструмента при эпидемиологических исследованиях: наличие изжоги и/или регургитации, как минимум, 1 раз в неделю на протяжении последних 12 мес [11]. Эксперты, принимавшие участие в создании Монреальского консенсуса, предложили подразделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные и экстраэзофагеальные. Экстраэзофагеальные (внепищеводные) симптомы принято делить на имеющие установленную связь с ГЭРБ и предположительную (см. таблицу). Диагноз ГЭРБ может быть поставлен только при наличии характерных симптомов (изжога и регургитация) или на основании результатов исследований, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансометрия) или его повреждающее влияние (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) [2, 14].

Синдромы, ассоциированные с ГЭРБ (Монреаль, 2005)

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест), которое проводится пациентам с вероятной ГЭРБ. Однако пробное лечение не должно назначаться при атипичных симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанием ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) либо ГЭРБ и бронхиальной астмы, у которых затруднительно суточное мониторирование пищевода или эндоскопическое исследование [4].

ГЭРБ дифференцируют как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ИБС, язвенная болезнь желудка).

При дифференциации разных заболеваний пищевода немаловажное значение имеет детализация жалоб больных, однако решающая роль принадлежит комплексу инструментальных исследований (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализировать стенку и слизистую оболочку пищевода, а также оценить морфологические характеристики слизистой. Большие трудности возникают при дифференциации ГЭРБ с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по результатам комплексных исследований с изучением толерантности к физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил-тест, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электростимуляция и т.д.) и при наличии несомненного РЭ. В сомнительных случаях показано проведение коронарографии. До 20% отрицательных результатов коронарографий связано именно с ГЭРБ [4].

Лечение ГЭРБ

Лечение больных ГЭРБ направлено на быстрое и полное купирование клинической симптоматики заболевания, заживление эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, профилактику рецидивов, предотвращение или устранение осложнений, повышение качества жизни пациентов [6].

Основные принципы лечения ГЭРБ:

· изменение образа жизни, режима и характера питания;

· рациональная лекарственная терапия, в том числе длительная поддерживающая;

· антирефлюксное хирургическое лечение.

Изменение образа жизни полностью сохраняет свое значение при лечении больных ГЭРБ и нередко позволяет устранить значимые факторы риска развития заболевания [6]. Традиционно рекомендуют ряд мер по устранению факторов, неблагоприятно влияющих на моторику пищевода или повышающих внутрибрюшное давление:

· отказ от курения;

· снижение массы тела при ее избыточности;

· сон в кровати с приподнятым на 15-20 см с помощью подставок головным концом;

· отказ от ношения тесной одежды, тугих поясов, ремней и корсетов;

· исключение чрезмерной нагрузки на мышцы брюшного пресса;

· воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, поднятием тяжестей весом более 10 кг;

· ограничение приема лекарственных препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, антидепрессанты, теофиллин, прогестерон), а также средств, повреждающих слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, доксициклин, хинидин);

· устранение явлений хронического запора.

В арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев эффективно устранять клинические проявления болезни и добиваться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода.

Если в соответствии с международными рекомендациями и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации при ГЭРБ (эрозивный эзофагит) препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы (ИПП), то при отсутствии эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода (неэрозивная рефлюксная болезнь - НЭРБ), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности моно- и комбинированное лечение антацидами, прокинетиками и ИПП [13]. Основной критерий эффективности терапии - быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов.

Каково же место антацидов в лечении ГЭРБ? Изжога является крайне неприятным ощущением, которое подлежит быстрому устранению. К сожалению, при лечении даже самыми современными представителями класса ИПП для достижения антисекреторного эффекта необходимо время, в среднем максимальный эффект наступает на 4-5-й день. Поэтому возникает вопрос о назначении препаратов с быстрым эффектом, способных купировать изжогу за несколько минут. Такое действие оказывают антациды. Кроме того, существует категория пациентов, которым нельзя назначать ИПП в связи с беременностью, индивидуальной непереносимостью и развитием побочных эффектов [12], у них антациды - единственное средство лечения ГЭРБ [2].