Данные стоматоскопии помогают определить патологический процесс в самых начальных стадиях развития. Наличие в стоматоскопе фотоаппарата позволяет фиксировать характер патологических изменений, что важно при проведении динамического наблюдения в процессе лечения.
Для определения состояния капиллярной сети слизистой оболочки полости рта применяют капилляроскопию. Капилляроскопию проводят при патологии пародонта и стоматите.
6. Биомикроскопия
Это прижизненное изучение состояния тканей пародонта с помощью оптических систем. Используют капилляроскоп, бинокулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, которая используется в офтальмологической практике. Метод позволяет рассчитать плотность (количество) капиллярных петель; число функционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровотока в капиллярах. По окраске окружающей капиллярного фона косвенно судят о состоянии проницаемости капилляров.
Структуры капилляров в разных зонах неодинаковы. У десневого края и верхушки десневых сосочков капилляры имеют вид петель, ком. Венозный конец капилляра дольше артериального. Большинство сосудов имеют ярко-красную окраску, фон нежно-розовый различной интенсивности. Контактная биомикроскопия позволяет изучить архитектонику микроциркуляторного русла в поверхностных и глубоких артериолах и венулах, а также выявить особенности кровотока в различных участках слизистой оболочки полости рта и пародонта.
В прикрепленных деснах капилляры дольше, просвет их шире, поток крови равномерный, обычно более интенсивной окраски. Однако биомикроскопической невозможно обнаружить в этой зоне артериолы и венулы. В подвижных деснах капилляров длинные извитые, распадаются в виде кружева и сплетение растений.
Биомикроскопия слизистой оболочки десен здоровых людей позволила выделить три зоны.
1. Первая зона характеризуется желто-розовым фоном, капилляры имеют правильную форму, артериальная часть капилляра тонкая, венозная - в 2 раза длиннее и толще, артериальная часть четко переходит в венозную; субкапилярная сеть не определяется.
2. Вторая зона имеет бледно-розовый фон, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозную; слабо развита субкапилярная сеть, поток крови ровный, непрерывный.
3. Третья зона - на розовом, слегка синюшные фоне крупные капилляры, венозная часть удлиненная и расширенная, переходный отдел закругленный; поток крови непрерывный.
С возрастом у всех зонах наблюдаются помутнение фона, уменьшение числа капилляров в поле зрения, удлинение венозной части, расширение капилляров. При патологии пародонта оказываются помутнение фона во всех зонах, прекапиллярного отек, нарушение ориентации в распределении капилляров, замедление кровотока и др..(рис.5)
Помимо традиционных клинических исследований, распространение получили методы сосудистой диагностики тканей пародонта. Преимущества остаются за допплерографическим исследованием.[10]
Допплерографическое исследование проводят на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных диаметром 1-7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм) ультразвуковой допплерографии заключается в эффекте изменения частоты отраженного сигнала движущегося объекта на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации.
Распространение и отражение ультразвуковых колебаний - два основных процесса, на которых основано действие всей диагностической ультразвуковой аппаратуры. Поступающий на приемный элемент датчика отраженный от кровотока сигнал содержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдается на дисплей в виде доплерограм с цветным спектром, получаемых через БПФ.[10]
Чем выше скорость отражателя (красных кровяных телец), тем дальше от изолинии находится соответствующая ему точка, соответствующая темной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные - в пристеночных областях. Соответственно, верхняя часть спектра описывает частицы, движущиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, идет вдоль изолинии, характеризует частицы, движущиеся в пристеночных областях.
В реальном кровотоке кровяные частицы движутся с разными скоростями и в разных направлениях. Поэтому скорость кровотока не является величиной постоянной, и в результате обработки доплерограм выходят данные линейной (систолической, средней, диастолической и объемной скорости кровотока в исследуемом участке сосуда.
Для удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в точке локации есть выход на устройство слухового контроля - звуковые стерео колонки или наушники, дает возможность как можно более точно сориентировать датчик получить четкую спектральную картину по громкости звучания, а также определить тип исследуемых сосудов: при исследовании артериальных сосудов четко прослушивается восходящий и нисходящий звук, соответствующий пульсациям сосуды, при исследовании вены звук напоминает шум морского прибоя.[10]
Скорость кровотока не является постоянной величиной и изменяется в артериях зависимости от фазы сердечного цикла, образуя пульсовую кривую. Для венозного кровотока характерна медленно переменная волна. Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудам при оценке динамики интегральных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле используется непрерывный ультразвуковой датчик (частотой 20-30 МГц), точка локации - переходная складка слизистой оболочки полости рта.
При проведении исследования вычисляют следующие статистические данные микроциркуляции.
Линейные скорости кровотока (см / с):
* VAS - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости (огибающей)
* VAM - средняя скорость по кривой средней скорости;
* VKD - конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости. Объемные скорости кровотока (мл / с):
* Q - средняя скорость по кривой средней скорости;
* QAS - максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости;
Объемная скорость потока жидкости (Q) определяется видоизмененным уравнением Пуазейля:
Q = (РАРТ - стремление) /%
где РАРТ - стремление - это разница давления между артериями (РАРТ) и венами (стремление), R - сопротивление кровотоку в данной сосудистой области.
Единицей измерения этого показателя является мл / с и производное от нее мл / мин.
* Pj - индекс пульсации (Гослинга) отражает упруго-эластичные свойства артерий и снижается с возрастом:
Pi = (Vs-VD) / VM,
где Vs - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости;
VD - конечная диастолическая скорость по максимальной скорости;
К \ - индекс сопротивления (Пурселя) кровотока дистальном места измерения.
Ri = (Vs-vD) / vs
где Vs и VD - такие же показатели, как в индексе Гослинга
7. Определение стойкости капилляров (проба Кулаженко)
Определение стойкости капилляров (вакуумная проба по В.И.Кулаженко) используется для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и скорость образования гематомы. Метод основан на учете времени образования гематомы.
Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диаметром 6-7 мм, соединенную с вакуумным аппаратом, прикладывают к слизистой оболочке в области подвижной части десны. После присасывания трубочки динамика образования гематомы контролируется визуально. Трубочку снимают после уравновешивания давления в системе аппарата и окружающего воздуха.
В нормальных условиях у здорового человека в возрасте 20-40 лет при разрежении 720-740 мм рт. ст. вакуумная гематома в слизистой оболочке десен образуется в течение 50-80 сек. При заболеваниях пародонта с выраженным воспалительным компонентом колебания довольно значительны: от 15-25 сек. при гингивите и до 5-10 сек. при генерализованном пародонтите. При пародонтозе время образования гематом остается довольно высоким и зависит от характера дистрофических проявлений в тканях пародонта.[20]
Вакуумные гематомы, помимо диагностического значения, оказывают терапевтическое действие, сходное с эффектом аутогемотерапии: стимулирует ферментативную активность и регенерацию тканей пародонта. Метод позволяет определить тяжесть патологического процесса и контролировать эффективность проводимой терапии.
8. Исследование понижения капиллярной резистентности
Исследование представляет сведения о ломкости капилляров. Капиллярная резистентность понижается при авитаминозах, различных инфекциях и очаговых заболеваниях. Оравец рекомендует исследовать резистентность капилляров в случаях очаговой инфекции для определения степени патологического процесса. Для этой цели пригоден аппарат Борбея и Шаламона. При наложении аппарата на шею в ямке над ключицей на протяжении одной минуты создается отрицательное давление, соответствующее давлению в 200 мм рт. ст. По числу возникших точечных кровоизлияний можно делать выводы относительно резистентности капилляров. В случае пониженной резистентности (очаговой инфекции, наличия токсинов) число точечных кровоизлияний больше 10-15. (рис.6,7.)
9. Полярография
Полярография тканей пародонта - определение кислородного баланса. Метод позволяет судить о характере окислительно-восстановительных процессов. Используют полярографы Р-60 в импульсном режиме подачи поляризующего напряжения. Метод основан на восстановлении кислорода на платиновом электроде, введенном в ткань десны. Степень кислородного баланса определяется величиной тока при постоянном напряжении, которая прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях.[20]
По изменению высоты полярограммы судят о концентрации кислорода, состоянии микроциркуляции и транскапиллярного обмена, скорости усвоения кислорода клетками и тканями пародонта. Эта методика может быть использована в качестве объективного теста при диагностике заболеваний пародонта, а также в динамике для оценки эффективности проводимого лечения.(рис.8)
Термометрия межзубных сосочков и пародонтальных карманов проводится с диагностической целью и для контроля эффективности лечения. Используют портативный безынерционный термометр типа ТПМ, который снабжен датчиками различной конфигурации, или полупроводниковый термометр ТЭМП-1. Время измерения - 45 сек. Температура в пародонтальных карманах в зависимости от лечения патологического процесса составляет 36,2-34,3°С. Следует учитывать, что термометрические показатели зависят от топографо-анатомических зон, функциональной нагрузки челюсти. Температура десен повышается от резцов к молярам. По изменению высоты полярограммы судят о концентрации кислорода, состояние микроциркуляции и транскапилярного обмена, скорость усвоения кислорода клетками и тканями пародонта. Эта методика может быть использована как объективный тест при диагностике заболеваний пародонта, а также в динамике для оценки эффективности проводимого лечения.
10. Гнатодинамометрия
Одним из первых объективных методов обнаружения силы, развиваемой жевательной мускулатурой, появился метод гнатодинамометрии. А.С. Иванов (1976) использовал тензометрический гнатодинамометр, что позволяет измерить силу жевательного давления на периодонт зубов только по вертикальной оси зуба.
С.Д. Арутюнов и С.А. Хуршудян (1989) с целью повышения надежности и точности гнатодинамометрии разработали волоконно-оптический гнатодинамометр. Показания к применению гнатодинамометрии:
- Измерение силы сжатия между артикулирующими парами естественных зубов в интактном жевательной аппарате;
- Измерение усилий сжатия между артикулирующего парами при различных видах дефекта зубных рядов, прикуса, состояния пародонта, уменьшении альвеолярной высоты, при выборе конструкции зубных протезов;
- Определение усилий сжатия в динамике с целью проведения оценки функциональной ценности зубных протезов у одного и того же больного;
- Измерение усилий сжатия между артикулирует парами зубов у лиц с заболеваниями пародонта в динамике лечебных мероприятий с целью определения степени их эффективности;
- Определение функциональной ценности имплантатов и протезов с опорой на них;
- Выявление соотношения средних значений усилий сжатия передних и боковых жевательных звеньев - в интактном зубном ряду, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при снижении или повышении высоты прикуса.
На показатели гнатодинамометрии влияют способы оценки жевательного давления, психосоматическое состояние больного, реактивность организма на момент измерения, величина компенсаторных возможностей рецепторов пародонта больного и многое другое.[17]