аффекта. В подобных случаях решение принималось позже, когда пациент возвращался в более уравновешенное состояние.
В динамике наблюдения за состоянием большое значение имело устранение факторов, провоцировавших ухудшение психического статуса или обострение психоза. К ним следовало отнести прием алкоголя и других психоактивных, токсических веществ, нарушение режима, чрезмерные нагрузки, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, травмы. Контроль за предотвращением указанных факторов в решающей степени ложился на плечи членов семьи, и это учитывалось при проведении семейной психокоррекции, так как пациент, привыкший к определенному образу жизни, не признавая факта болезни или существенно умаляя ее значение, мог пренебрегать любыми ограничительными мерами. Поэтому определенной настойчивости требовало убеждение в необходимости приема поддерживающей терапии, а в случае благоприятного течения - профилактических курсов нейролептиков. При этом нередко пациенты нуждались в элементарном напоминании о необходимости приема лекарств. Предлагались простые и удобные формы контроля, которые не затрагивали самолюбия пациента. При развитии психотических эпизодов, вызывавших более грубую степень нарушений адаптации, возникала необходимость проведения более тщательного контроля над состоянием пациента; при этом родственникам предоставлялась информация о ранних признаках обострения болезни и способах правильного реагирования для купирования психоза.
Комплексные психокоррекционные усилия были направлены на соблюдение режима и проведение профилактического лечения психотропными препаратами. Сами пациенты часто относились к психокоррекционным мероприятиям достаточно сдержанно, считая главным получение информации, с которой они знакомы. Вместе с тем соблюдение рекомендаций позволяло сохранить не только стабильность и качество психического состояния, но и удовлетворительные отношения в семье, повысив качество жизни всех ее членов. При динамическом наблюдении за пациентами установлено, что длительный прием препаратов дисциплинирует их и снимает остроту вопроса о необходимости поддерживающей терапии.
Анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что дифференцированное сочетание индивидуальной и семейной форм психокоррекции создает гибкую и эффективную систему социальной и микросоциальной адаптации пациентов с параноидной шизофренией. Следует отметить, что психокоррекционное сопровождение осуществлялось пациентам с разной степенью комплаентности в течение 12 месяцев после выписки из стационара.
Причем до конца 12-месячного периода психокоррекционного сопровождения в 3-й группе у всех пациентов формировалось субъективное чувство уверенности в своих силах и осознанная необходимость приема рекомендованных средств психофармакотерапии; во 2-й группе такой результат был в 88% случаев, а в 1-й группе - у 62% пациентов (р<0,05). При этом в качестве объективного критерия эффективности оказываемой помощи учитывалась частота повторных госпитализаций пациентов за период наблюдения. Так, в 3-й группе
(с удовлетворительной приверженностью к лечению) не было регоспитализаций в течение всего периода наблюдения, тогда как во 2-й группе пациентов (с умеренной степенью приверженности к терапии) этот показатель составлял 12% случаев; в 1-й группе (с нонкомплаенсом) повторно госпитализировались в течение года 28% пациентов, включенных в психокоррекционную программу; различия между исследуемыми группами по изучаемому показателю достигали высокого уровня достоверности (р<0,01).
Таким образом, проведенное исследование подтвердило необходимость оказания психокоррекционной помощи пациентам с параноидной шизофренией, основанной на таких принципах, как добровольность и партнерские отношения. При выборе модели и тактики комплексной помощи необходимым является привлечение членов семьи в качестве активных участников процесса, дифференцированное сочетание психокоррекционных методик с учетом степени приверженности к лечению нейролептиками/антипсихотиками. Такой подход дает возможность повысить социальную, микросоциальную адаптацию пациентов и устойчивость достигнутой ремиссии.
Полученные данные позволили установить наиболее обоснованные и объективные подходы к оказанию медикаментозной и психологической помощи пациентам. Одним из самых важных критериев эффективности терапевтического альянса в психокоррекционной работе с пациентами было достижение внутреннего комфорта и субъективной удовлетворенности своим состоянием. Формирование такого состояния позволяло в наибольшей степени обеспечить выполнение психофармакологических рекомендаций и делало максимально эффективной психокоррекционную составляющую отношений.
Выявленные результаты установили эффективность сочетанного применения индивидуальной и семейной форм психокоррекции. В работе была подтверждена необходимость раннего начала психореабилитационной программы. Целесообразным было ее проведение на этапе стационарной терапии в виде 5-7 базовых сеансов. На послего- спитальном этапе ежемесячно нужны были 2-кратные сеансы до стабилизации психического состояния и формирования качественной ремиссии. Для пациентов со стабильным состоянием было достаточно 1 встречи в месяц.
При этом раннее начало психокоррекционного вмешательства на этапе снижения остроты клинических проявлений психоза позволяло сформировать адекватную оценку перенесенных расстройств психики, правильное отношение к нейролептическому лечению, возможному побочному действию таких средств, способствовало созданию доверительных терапевтических отношений. Членам семьи пациента предоставлялась возможность подготовиться к его возвращению в семью, сняв в процессе психокоррекционной работы груз эмоционального напряжения.
Для создания эффективной и доступной системы психологического сопровождения, которая бы учитывала особенности и возможности пациентов с разной степенью дискомплаентности, применялись дифференцированные психокоррекционные подходы. Так, при использовании когнитивно-поведенческого метода исключались вмешательства,
особенно у пациентов 1-й группы, которые могли бы спровоцировать усиление внутренней напряженности и дискомфорта. При этом возникала необходимость проведения контроля над эмоциональными и поведенческими реакциями, снятия негативных установок по отношению к окружающим, снижения уровня внутренней настороженности и ожидания неблагоприятного воздействия препаратов. Особенностью применяемой семейной формы психокоррекции была ее высокая информационная насыщенность данными о характерных проявлениях расстройств и выявленных в процессе исследования патопсихологических особенностей пациента, что было логично реализовано в виде психообразовательного тренинга.
Следовательно, психокоррекционная работа с пациентами должна проводиться через поддержку функционирования семьи как первичного окружения путем привлечения ее членов в указанную работу и их участия на каждом этапе вмешательства. Существенным вкладом в такую работу у пациентов и их семей было формирование интерактивных моделей взаимодействия. Использование направленных пациентами и членами семьи интеракций обеспечивало активизацию взаимодействия в решении вопросов лечения и динамического наблюдения. Достаточно длительное психологическое сопровождение обеспечивало стабилизацию достигнутого состояния, повышало качество ремиссии и улучшало социальную и микросоциальную адаптацию пациентов.
Установление доверительных, комплаентных отношений с пациентом значительно облегчало его дальнейшее терапевтическое сопровождение и улучшало адаптацию. Принцип доверия позволял настаивать на определенной форме поведения и действий с ориентацией на вариант, предложенный врачом. Чем больше был положительный опыт подобных отношений, тем глубже было психологическое расположение к терапии.
Изучение эффективности использованных моделей психокоррекции была подтверждена результатами динамического контроля через 1 год после начала разработанного сопровождения; причем их применение при условии приема необходимой профилактической нейролептической терапии приводило к стабилизации состояния, снижало частоту повторных госпитализаций при недостаточной приверженности к нейролептической/антипсихотической терапии. Традиционное применение индивидуального метода психокоррекции в виде когнитивно-поведенческой формы и семейной психокоррекции позволило в
1- й группе обследованных пациентов (с неудовлетворительной степенью приверженности к психофармакотерапии) в 58% случаев улучшить показатели, которые оценивались в результате таких воздействий; во
2- й группе (с умеренной степенью приверженности к основному нейролептическому лечению) - у 69% пациентов и в 3-й группе (с удовлетворительной степенью приверженности к лечению) - у 85% пациентов достичь желаемого эффекта в улучшении показателей, которые учитывались в комплексе оценок общего эффекта при оказании помощи. Использование индивидуальной и семейной психокоррекции дало возможность не только достичь лучшей приверженности к лечению, но и создать гибкую и в достаточной мере эффективную модель социальной и микросоциальной адаптации пациентов с параноидной формой шизофрении.
Заключение
Психокоррекция, наряду с психофармакотерапией, является необходимой для пациентов с параноидной шизофренией. В процессе такой помощи формируются и восстанавливаются представления, навыки взаимодействия с окружающими, что позволяет решать проблемы микросоциальной и социальной адаптации пациентов. Система дифференцированных психокоррекционных воздействий служит овладению стратегии преодоления остаточной психотической симптоматики и улучшению ролевых функций в условиях сложного социального контекста для достижения компетентности и формирования адекватного стиля межличностных отношений, осознанию начальных проявлений обострения болезни и необходимости обращения за помощью.
Литература
1. Castle D.J., Buckley P.F., Gaughran F.P. (2017) Physical Health and Schizophrenia, Great Britain: Oxford University Press.
2. Abramov V., Zhigulina I., Ryapolova T. (2009) Psihologicheskaya i sotsialnaya reabilitatsiya bolnyih shizofreniey [Psychological and social rehabilitation of patients with schizophrenia]. Donetsk: Kapitan. (in Russian)
3. Lutova N.B. (2014) The application of long-acting injectable antipsychotics in clinical practice (overcoming of obstacles). Zhurnalnevrologii ipsikhiatrii imeni S.S. Korsakova, vol. 114, no 10, pp. 102-105.
4. Sorokin M.Y., Lutova N.B., Wied V.D. (2016) A role of motivation for treatment in the structure of compliance in psychopharmacologically treated patients. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova, vol. 116, no 4, pp. 32-36.
5. Lutova N.B. (2013) Komplaens i psihodinamicheskie parametryi u patsientov s psihozom [Compliance and psychodynamic parameters in patients with psychosis].Obozrenie psihiatrii i medicinskoi psiholohii, no 1, pp. 49-55.
6. Dmitrieva E, Danilenko O, Kornetova E, (2014) Komplaens i ego vliyanie na adaptatsiyu u patsientov s shizofreniej [Compliance and its influence on adaptation in patients with schizophrenia]. Sibirskiy vesnik psihiatrii i narkolohii, no 3, pp. 18-23.
7. Gray R., Leese М., Bindman J. (2006) Adherence therapy for people with schizophrenia. British Journal Psychiatry, vol. 189. pp. 508-514.
8. Zakal K. (2016) Klinicheskie i psihopatologicheskie faktory narusheniya medikamentoznogo komplaensa u patsientov s paranoidnoj shizofreniej [Clinical and psychopathological factors of violation of medical compliance in patients with paranoid schizophrenia]. Ukrains'kyi VisnykPsychonevrolohii, vol. 24, no 1 (86), pp. 53-59.
9. Weisman A. (2016) The effect of a culturally informed therapy on self-conscious emotions and burden in caregivers of patients with schizophrenia: a randomized clinical trial. Psychotherapy, vol. 53, no 1, pp. 57-67.
10. De Silva M.J., Cooper S., Li H.L. (2013) Effect of psychosocial interventions on social functioning in depression and schizophrenia: meta-analysis. Br J. Psychiatry, vol. 202, pp. 253-260.
11. Ryapolova T. (2008) Obosnovanie rannej reabilitacii u patsientov s shizofreniej [The justification of early rehabilitation in patients with schizophrenia]. Journal of psychiatry and medical psychology, vol. 1, no 18, pp. 16-21.
12. Beck A., Fryman A. (2002) Kognitivnayapsihoterapiyarasstrojstvlichnosti[Cognitive psychotherapy of personality disorders]. SPb: Piter. (in Russian)
13. Burns A. M. (2014) Cognitive-behavioral therapy for medication-resistant psychosis: a meta-analytic review. Psychiatric Services, vol. 60, pp. 874-880.
14. Nordentoft, M., Austin S. (2014) CBT for psychotic disorders: beyond meta-analyses and guidelines - it is time to implement! World Psychiatry, vol. 13, no 3, pp. 260-261.
15. Eidemiller E., Yusticzkis V. (2008) Semejnaya psihologiya i psihoterapiya [Family psychology and psychotherapy]. SPb: Piter. (in Russian)
16. Sidorenko E.V. (2006) Metody matematicheskoj obrabotki v psihologii [The methods of mathematical processing in psychology]. Saint Petersburg: Rech. (in Russian)