Формирование приверженности к психофармакотерапии у пациентов с параноидной шизофренией с помощью психокоррекции
Козидубова В.М., Долуда С.М., Гончаров В.Е., Баричева Э.Н., Гурницкий А.В., Вакуленко А.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина
Резюме
психофармакотерапия лекарственный лечение шизофрения
Введение. До настоящего времени вопросы лечения и реабилитации пациентов с шизофренией остаются актуальной и не до конца решенной проблемой. Формирование приверженности к лечению нейролептиками/антипсихотиками является весомым фактором оказания успешной помощи пациентам. Психические расстройства и патопсихологические нарушения, развивающиеся при данном заболевании, приводят к дезадаптации пациентов, препятствуют формированию позитивного отношения к лечению, что требует обязательного использования в лечебном процессе методов психокоррекции.
Цель. Изучение роли индивидуальных и семейных методов психокоррекции для улучшения комплаентности при оказании комплексной помощи пациентам с параноидной шизофренией. Материалы и методы. Для реализации задач работы было обследовано 112 пациентов с параноидной шизофренией в возрасте от 20 до 50 лет, с разделением их на группы с разным отношением к лечению: группа с нонкомплаенсом, частичным и полным комплаенсом. Основные методы включали использование индивидуальной когнитивно-поведенческой и семейной психокоррекции.
Результаты. В работе приводятся результаты оценки роли индивидуальной и семейной психокоррекции для улучшения комплаентности к психофармакотерапии. Установлены особенности использования психокоррекционной помощи у пациентов с нонкомплаенсом, частичным и полным комплаенсом, которая оказывалась по разработанному алгоритму. Использованный подход способствовал формированию приверженности к лекарственному лечению, поведенческих моделей в семье, что отразилось и на улучшении отношения пациентов к психофармакотерапии, и устойчивости достигнутой ремиссии.
Заключение. Дифференцированное использование индивидуальной и семейной форм психокоррекции с учетом дискомплаентности позволило повысить социальную и микросоциаль- ную адаптацию пациентов, достичь положительного отношения к лечению, что отразилось на показателях частоты повторных госпитализаций за период 12-месячного катамнестического наблюдения за пациентами.
Ключевые слова: параноидная шизофрения, дискомплаентность, индивидуальная и семейная психокоррекция.
Abstract
Formation of Adherence to Psychopharmacotherapy in Patients with Paranoid Schizophrenia with the Help of Psychological Correction
Kozidubova V., Doluda S., Goncharov V., Barycheva E., Gurnytskiy A., Vakulenko A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Introduction. Until now, the issues of treatment and rehabilitation of patients with schizophrenia remain relevant and not fully resolved. Formation of adherence to neuroleptics/antipsychotics is a significant factor in providing patients with successful care. Mental and pathopsychological disorders that develop in this disease, lead to maladaptation of patients, prevent the formation of positive attitude to treatment, which requires mandatory use of psycho-correction methods in the medical process.
Purpose. The main tasks of research included studying the role of individual and family methods of psycho-correction to improve compliance in providing comprehensive care to patients with paranoid schizophrenia.
Materials and methods. To implement the tasks of the study, 112 patients with paranoid schizophrenia at the ages between 20 and 50 years were examined. They were divided into groups with different treatment attitude: a group with non-compliance, partial and full compliance. The main methods included the use of individual cognitive-behavioral and family psycho-correction. Results. The paper presents the results of evaluation of the role of individual and family psychocorrection to improve the compliance to psycho-pharmacotherapy. The peculiarities of the use of psycho-correction care, carried out according to the developed algorithm, were determined in patients with non-compliance, partial and full compliance. The used approach has contributed to the formation of adherence to drug treatment, behavioral patterns in the family, which has also affected the improvement of patients' attitude to psycho-pharmacotherapy and stability of the achieved remission.
Conclusion. Differentiated use of individual and family forms of psycho-correction, taking into account the discompliance, let to increase social and micro-social adaptation of patients, to achieve a positive attitude to treatment, which affected the rates of repeated hospitalizations for the period of 12-month catamnestic observation of patients.
Keywords: paranoid schizophrenia, discompliance, individual and family psycho-correction.
Введение
Проблема лечения пациентов с шизофренией в психиатрической практике остается актуальной и не до конца решенной [1-3]. К важным аспектам этой проблемы относятся вопросы приверженности к терапии нейролептиками/антипсихотиками, которые составляют основу биологической терапии этого психоза [4-8]. На пути преодоления препятствий в этом направлении встают изменения состояния психологических функций в виде личностных отклонений, нарушений самооценки, эмоциональной сферы, памяти, внимания, требующих использования в клинической практике методов психокоррекции [9-11].
Указанные предпосылки продиктовали необходимость проведения исследования.
¦ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установление роли психокоррекции в формировании приверженности к психофармакотерапии пациентов с параноидной шизофренией как необходимого подхода к достижению эффективного терапевтического результата.
Основная задача состояла в изучении роли индивидуальной и семейной психокоррекции при оказании комплексной помощи пациентам.
¦ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением было 112 мужчин с параноидной шизофренией в возрасте от 20 до 50 лет. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени комплаентности: 1-я группа (36 человек) отличалась низким, 2-я (37 человек) - умеренным, 3-я (39 человек) - удовлетворительным уровнем приверженности к приему нейролептических препаратов.
Основные методы включали использование психокоррекции в виде когнитивно-поведенческой [12-14] и семейной форм [15]. В проведенном исследовании совместные беседы проводились с пациентом и членами его семьи в процессе стационарной терапии на этапе редукции продуктивной симптоматики. Оптимальным считается курс из 5-7 подобных встреч. После выписки уменьшалась частота визитов до 1 раза в 2 недели, а при стабилизации состояния - до ежемесячных встреч для контроля достигнутого терапевтического эффекта и подкрепления адекватной модели поведения.
В комплексе оценок общего эффекта при оказании помощи учитывались такие факторы, как потенцирование действия психофарма- котерапевтических средств; формирование и улучшение позитивного отношения пациентов к медикаментозному лечению; критическое отношение к болезненным проявлениям; дезактуализация переживаний, связанных с психозом; профилактика явлений госпитализма при нахождении в стационаре; подготовка к выписке с формированием приемлемого отношения к жизни после лечения в отделении и дальнейшего психиатрического наблюдения в амбулаторных условиях; смягчение реакций пациентов в ответ на возникновение различных факторов, связанных с психическим заболеванием и поддерживающей терапией.
Полученные данные были подвергнуты математической обработке для установления статистической достоверности результатов с помощью параметрических и непараметрических методов ^-критерий Стью- дента; одновременно в 3 выборках применялся «угловой» ф - критерий Фишера; критерий и - Вилкоксона - Манна - Уитни, критерий х2) [16].
Результаты и обсуждение
Во всех группах обследованных при проведении индивидуальной психокоррекции пациенты получали объективную оценку особенностей своих психических переживаний и поведения, рекомендации по разработке и формированию адекватной и эффективной модели коммуникаций. В работе психокоррекция дископлаентности проводилась по определенному алгоритму с учетом острого состояния болезни, стабилизирующего этапа и периода ремиссии.
Семейная психокоррекция была направлена на ослабление семейной дисгармонии, консолидацию усилий на восстановление эмпати- ческих, толерантных, дружелюбных и эмоционально положительных отношений с лицами ближнего окружения. Система психологического сопровождения членов семьи была направлена также на достижение
компенсации изменений в отношениях членов семейного круга, возникших под действием нанесенного болезнью вреда. Такие влияния формировали и закрепляли у пациентов чувство защищенности, поддержки, доверия, значительно улучшали возможные социальные перспективы. Положительные изменения давали возможность снизить вероятность возникновения дополнительных факторов, которые влияли на стабилизацию состояния пациентов, сохранение достигнутого улучшения и предупреждение обострений психоза. В конечном итоге гармонизация функционирования семьи повышала качество жизни самого пациента и лиц ближнего окружения. При такой постановке задач, направленных на улучшение адаптации пациента в семье, в значительной степени достигалась оптимизация способов интеграции в социальной среде.
В индивидуальной психокоррекционной работе с пациентом проводилось совместное обсуждение в доступной форме деталей перенесенного психоза, формирование у него правильного представления о пережитых и резидуальных симптомах болезни. Причем в ходе обсуждений в обязательном порядке поднимались вопросы отношения к возможному ухудшению психического состояния, ранних предвестников наступающего обострения, определялись ближайшие и отдаленные планы пациента с учетом его психических возможностей. В этой связи следует отметить, что в ряде случаев сам пациент выбирал наиболее приемлемые подходы и решения. Даже в случае алогичности или принципиальной невыполнимости его пожеланий их наличие не препятствовало созданию условного равновесия в семейных отношениях, а наоборот, способствовало укреплению доверия, взаимной заинтересованности и равноправных доброжелательных отношений между членами семьи. При этом постоянно делался акцент на необходимости приема поддерживающей терапии, регулярного психиатрического наблюдения и необходимой коррекции. Все перечисленные задачи были содержанием отработанных информационных блоков. При этом успешное их усвоение пациентом и членами семьи, регулярное применение предложенных поведенческих моделей, снижение частоты возвращения к повторному обсуждению материала служили критериями эффективности психокоррекционной работы.
Как видно из приведенной информации, психокоррекционная модель представляла собой комплекс, который совмещал элементы индивидуальной и семейной форм оказания психологической помощи. Родные и близкие пациентов принимали активное участие в изучении особенностей состояния пациента и обсуждении оптимальных вариантов реагирования на проявления обострений или резидуальной симптоматики. При этом взгляды членов семьи учитывались и при необходимости корректировались врачом. В то же время постоянная апелляция к пациенту как к активному участнику тренингового процесса позволяла завуалировать психокоррекционный характер вмешательств и смягчить восприятие влияния, направленного, в том числе, и на присутствующего родственника. Особый акцент в сеансах семейного тренинга делался на позиции, активность и ответственность членов семьи, которые принимали участие в оказании помощи пациенту. В результате пациент оказывался в среде доброжелательных помощников и союзников,
которые реагировали на попытки избежать врачебной помощи и призывали к соблюдению усвоенных правил поведения и приема препаратов психофармакотерапии.
Изучение психокоррекционных аспектов проблемы социальной адаптации лиц, страдающих шизофренией, показало, что она значительно шире традиционной, чисто «стационарной» терапии. В частности, даже обеспечение приверженности к терапии требует специфических, зачастую необычных усилий со стороны членов семьи пациента, которые предъявляют к нему определенные требования. В значительной степени решение проблемы было связано с формированием в семье осознанно толерантного отношения к человеку с болезненными изменениями психики. Указанный комплексный подход к психокоррекционной работе существенно повышал шансы на достаточно эффективную психофармакотерапевтическую помощь для достижения качественной ремиссии и улучшения до приемлемого уровня социального функционирования.
При наличии у пациента низкой приверженности к терапии различной степени возникали дополнительные сложности, связанные со снижением способности к быстрому принятию и осмыслению сути предлагаемой информации. У пациентов 3-й группы усилия и старания понять и выполнить рекомендации были более выраженными, чем у пациентов с низкой приверженностью к приему препаратов. Общая эффективность реализации инструкций в 1-й группе была ниже, и в целом эта группа пациентов отличалась большей пассивностью. Столкнувшись с неразрешимым вопросом, они чаще давали внешнюю реакцию протеста, негативизма, больше нуждались в открытой поддержке и одобрении. Пациенты указанной группы несколько чаще прерывали курс психологической реабилитации, в связи с более выраженной мотивационно-волевой дезорганизацией.
Кроме того, пациенты 1-й группы, как правило, не признавали наличия психических нарушений. Они рационализировали эпизоды неупорядоченного поведения, но в конечном итоге соглашались с необходимостью медикаментозной помощи. Таким образом, необходимо было формировать мотивацию необходимости проведения поддерживающей терапии и контрольных визитов к психиатру, опираясь именно на признанные хотя бы формально пациентами признаки заболевания. Указанные изменения во 2-й группе пациентов по выраженности занимали промежуточное положение между 1-й и 3-й группами пациентов.
При этом обязательным было информирование членов семьи об особенностях реагирования и поведения пациентов при различной приверженности к приему препаратов. Понимание проявлений болезни в возникновении деструктивных форм поведения пациента позволяло родственникам сохранить доверительные отношения, они сознавали, что именно болезнь вызывает реакции, которые пациент часто не может контролировать. Такая позиция и отношение к пациенту увеличивала ресурсы терпения, апеллируя к сочувствию, и позволяла легче реагировать на болезненные высказывания и поступки; при этом решалась важная задача ухода от прямого противостояния в случаях возникновения конфликтов. Член семьи занимал соглашательскую позицию, давая время, необходимое для разрядки у пациента болезненного