Материал: fiza_6_semestr_2

16.Механические и звуковые проявления сердечной деятельности.

Деятельность сердца сопровождается механическими, акустическими и биоэлектрическими явлениями.

К механическим проявлениям активности сердца относится верхушечный толчок – это ритмическое выбухание кожи грудной клетки в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Он возникает вследствие того, что во время систолы желудочков сердца укорачивается, поворачивается вокруг своей оси и прижимается верхушкой к грудной клетке.

Верхушечный толчок регистрируется с помощью механоэлектрического датчика. Он находится в точке толчка сердца; сигналы от него идут на электрокардиограф.

Кроме этого к механическим проявлениям сердечной деятельности относится ряд феноменов:

• динамокардиография – регистрация колебаний центра тяжести грудной клетки, возникающих в результате работы сердца;

• баллистокардиография – регистрация смещения тела в горизонтальной плоскости в результате выброса крови

из желудочков в магистральные сосуды.

Звуковые проявления нормальной сердечной деятельности называются тонами сердца – это клинический термин, отличающий их от патологических звуков, шумов.

Простым методом исследования звуковых проявлений является аускультация – выслушивание с помощью фонендоскопа. Достоинством является ненужность приборов.

Обычно можно выслушать 2 тона: I и II. I тон глухой, низкий и продолжительный – 0,12-0,16 сек. Он совпадает с систолой желудочков и называется систолическим. Лучше всего выслушивается на верхушке сердца, т.е. в 5 межреберье на 1-1,5 см от среднеключичной линии. Возникает в момент захлапывания атриовентрикулярного клапана. Он обусловлен колебанием створок, сухожильных нитей и стенок желудочка. Основную роль в его происхождении играет митральный клапан.

II тон более высокий, короткий и громкий. Длительность 0,07-0,1 сек, он совпадает диастолой желудочков – диастолический. Его возникновение обусловлено колебаниями пульмонального клапана в момент его закрытия, т.е. в начале диастолы.

У здоровых детей часто удается выслушать еще 2 тона: III и IV. Появление III связано с растяжением стенки левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью. IV тон обусловлен ускоренным движением крови в левый желудочек при систоле левого предсердия. Эти тоны лучше слышны на верхушке сердца.

Появление дополнительных тонов у взрослых чаще связано с патологическими изменениями. Например, III тон может выслушиваться при дефектах межжелудочковой перегородки.

Выслушивание сердца обычно начинается со второго межреберья слева от грудины, где громкость всех тонов наибольшая. После этого прослушивается второе межреберье справа от грудины, там находится проекция атриовентрикулярного клапана.

Пульмональный клапан выслушивается в точке Боткина в 3 межреберье слева от грудины или от основания мечевидного отростка. Митральный прослушивается на верхушке сердца, т.е. в 5 межреберье на 1,-1,5 см от среднеключичной линии.

18.Эхокардиография.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – это исследование сердца с помощью ультразвуковых колебаний, отраженных от его различных структур. С помощью ЭхоКГ можно исследовать структуру и работу клапанов, сокращения камер сердца, движение крови по ним. При эхокардиографии на область проекции сердца помещается датчик. В нем имеется пъезокристалл источник ультразвука и кристалл приемник отраженных ультразвуковых волн. Сигналы от последнего поступают на усилитель, преобразуются в изображение на экране монитора.

Кинетокардиография — метод регистрации низкочастот­ных вибраций грудной клетки, обусловленных механической дея­тельностью сердца. С этой целью применяют датчики, обеспечива­ющие преобразование механических колебаний в электрические. Кинетокардиография позволяет изучить фазовую структуру цикла левого и правого желудочков сердца одновременно.

Электрокимография является электрической регистра­цией движения контура сердечной тени на экране рентгеновского аппарата. К экрану у краев контура сердца в области предсер­дия, желудочка или аорты прикладывают фотоэлемент, соединен­ный с осциллографом. При движениях сердца изменяется осве­щенность фотоэлемента, что регистрируется осциллографом в виде кривой. Так получают кривые сокращения и расслабления отделов сердца.

Баллистокардиография основана на том, что изгна­ние крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки (название методики «баллистокардиография» происходит от слова «баллиста» — метательный снаряд). Кривые смещений тела, записываемые баллистокардиографом и зависящие от работы сер­дца, имеют в норме характерный вид. Для их регистрации су­ществует несколько различных способов и приборов.

Динамокардиография разработана Е. Б. Бабским и сотр. Эта методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопро­вождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отно­шению к той поверхности, на которой лежит человек. Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками — преобразователями механических ве­личин в электрические колебания. Устройство.находится под груд­ной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистри­руются осциллографом в виде кривых. На динамокардиограмме отмечаются все фазы сердечного цикла: систола предсердий, пе­риоды напряжения желудочков и изгнания из них крови, протодиастолический период, периоды расслабления и наполнения же­лудочков кровью.

К числу инструментальных методов исследования относятся рентгенологические, радионуклеотидные, ультразвуковые, электрофизиологические. Выбор методов в каждом конкретном случае производится с учетом информативности, состояния больного, характера предполагаемой патологии и объема данных, необходимых для установления или уточнения диагноза. Некоторые инструментальные исследования сердца требуют введения в его полости датчиков (зондирование сердца) или индикаторов, т.е. являются инвазивными. Их осуществляют путем пункции полостей сердца или катетеризации сердца путем проведения катетеров в его полости через крупные периферические сосуды. Для катетеризации правых полостей сердца катетер проводят через локтевую, яремную или подключичную вены, левых полостей — через бедренную артерию. Из полости в полость сердца катетер проводят по естественным кровеносным путям. Катетеризацию сердца осуществляет квалифицированный персонал в условиях специально клиники.

При систоле желудочков сердце меняет свое положение в грудной клетке. Его основание немного опускается книзу, сердце слегка поворачивается на крупных сосудах слева направо, его мышца напрягается и верхушка сердца ударяет о грудную клетку в пятом межреберье на палец кнутри от сосковой линии, выпячивая грудную стенку. Это выпячивание прощупывается в виде толчка. У полных людей колебание стенки мало заметно. Оно хорошо видно у сухощавых.

Пальпация (прощупывание) области сердца позволяет оценить положение и силу верхушечного толчка. С помощью пальпации уточняют выявляемый при осмотре сердечный толчок — сотрясение передней грудной стенки во время систолы. Важную информацию о деятельности сердца и ее нарушениях дает пальпаторное исследование пульса, сонных и периферических артерий, имеющее особое значение для оценки ударного объема и диагностики аортальных пороков.

Перкуссия (простукивание) грудной клетки используется для установления топографии и размеров сердца путем определения границ так называемой относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам сердца) и границ так называемой абсолютной тупости, соответствующей только той части сердца, края не прикрыта легкими. Определяют также поперечник сердца и сосудистого пучка. С помощью перкуссии уточняют наличие асцита, гидроторакса, наблюдающихся при сердечной недостаточности.

III. Решить ситуационные задачи:

1. . Поперечно-полосатая мышца сердца, в отличие от скелетной мышцы, работает не тетанически, а в режиме одиночных сокращений: систола и затем диастола, во время которой оно наполняется кровью, снова систола и затем диастола, и т.д.

Нарисуйте график соотношения между механокардиограммой, потенциалом действия кардиомиоцита желудочка и изменением возбудимости миокарда. На его основе объясните почему миокард сокращается одиночными сокращениями, а не тетанически.

Э то зависит от длительности рефрактерных периодов, которые определяются длительностью ПД. В волокнах скелетных мышц ПД короткие (3-5 мсек), а у кардиомиоцитов – 100-300 мсек. Длительный рефрактерный период защищает сердечную мышцу от тетануса.

2. В клинической практике с целью эндокардиальной электростимуляции, а также регистрации внутрисердечных электрограмм и изменения давления в полостях сердца проводят его катетеризацию.

Как катетером проникнуть в полость правого предсердия и желудочка, не вскрывая грудную клетку? Назовите величины кровяного давления в полостях сердца во время их систолы и диастолы.

Через любую крупную вену, обычно через плечевую вену, вводят катетер и продвигают его через подключичную вену в правое предсердие, а затем в правый желудочек.

Величины кровяного давления в полостях сердца:

Систола:

1)лев.предсердие-5-8мм.рт.ст.

2)прав.предсердие-2-5мм.рт.ст.

3)лев.желудочек-120-130мм.рт.ст.

4)прав.желудочек-25-30мм.рт.ст.

Диастола:

1)лев.предсердие-4 мм.рт.ст.

2)прав.предсердие-0-8мм.рт.ст. 3)лев.желудочек-4-12мм.рт.мт

3. С целью оценки нагнетательной функции сердца у спортсмена и физически нетренированного человека определили минутный объем кровотока (МОК). Установлено, что после усиленной физической нагрузки у обоих обследуемых МОК увеличился до 25 л/мин. При этом у спортсмена частота сокращений сердца составила 140 уд/мин, а у нетренированного – 180 уд/мин.

Какие параметры нагнетательной функции сердца определяют величину МОК? Объясните, у кого из обследуемых увеличение МОК произошло более экономично?

МОК-количество крови, выбрасываемое желудочком за 1 минуту. МОК = ЧСС + УО(ударный объем) У спортсмена увеличение МОК более экономичное за счет увеличения не только ЧСС, но и ударного объема.

4. Известно, что запаса атф в миокарде хватает на 3 сердечных цикла. В условиях недостаточности ко-ронарного кровотока произошло снижение содержания атф в кардиомиоцитах.

Какие изменения при этом и почему будут в характере зокращения и расслабления миокарда?

Нарушается процесс диастолического расслабления миокарда, так как дефицит АТФ затрудняет отсоединение головок миозина от центров актина. Для того чтобы мостики, совершившие «гребковое движения«, могли отсоединиться, необходимо присутствие АТФ, т.е.возмещение ранее гидролизированной АТФ поступлением её в сократительный аппарат.

5. При анализе экг у пациента было выявлено увеличение времени задержки проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле.

Какой ЭКГ-параметр отражает продолжительность атриовентрикулярной задержки? Чему он равен в норме? Укажите физиологическое значение атриовентрикулярной задержки.

АВЗ обеспечивает регуляцию последовательности сокращения предсердий и желудочков, что способствует заполнению желудочков кровью. На электрокардиограмме атриовентрикулярная проводимость соответствует интервалу P-Q(R). Длительность интервала P-Q(R) в норме составляет в среднем 0,12 сек.

24