Задача № 1.

Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен флемоксин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +2,0+2,0+3,0 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,8х10¹²/л, Ц.П - 0,89, Лейк -10,0х10⁹/л; п/я -8%, с/я - 13%, э-1%, л-40%, м-13%; атипичные мононуклеары-25%, СОЭ -25 мм/час.

Серологические маркеры: anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;

аnti-VCA IgG (+) пол., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжёлая форма, острое течение (до 3 мес.)

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

• Общетоксический синдром

• Заложенность носа без выделений

• Синдром тонзиллофарингита с налетом беловато-желтого цвета на миндалинах

• Боли при глотании

• Характерное лицо при инфекционном мононуклеозе: лицо одутловатое, склеры субиктеричны.

• Затруднение носового дыхания, гнусавость голоса (поражение носоглоточной миндалины)

• Лимфопролиферативный синдром:

1. Лимфаденопатия (увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них).

2. Гепатолиенальный синдром

• Экзантемальный синдром: характерная сыпь пятнисто-папулезная, зудящая сыпь на 6 день после приёма амоксициллина.

3. Характеристика возбудителя.

Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус из семейства герпетических вирусов. Характеризуется В-лимфотропизмом, длительно персистирует в клетке-хозяине. В отличие от других герпетических вирусов вызывает пролиферацию клеток.

4. Патогенез развития заболевания.

Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей, накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах  первичная репликация вируса размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию (попадание вируса в кровоток) и генерализацию инфекции, а также развитие интоксикационного синдрома.

 Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться стимулируется пролиферация (разрастание) B-лимфоцитов трансформация в плазматические клеткиактивация Т-супрессоров, развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета циркуляция в крови Т-л/ф в виде атипичных широкоплазменных мононуклеаров, активация NK-клеток (естественных киллеров) антителозависимый цитолиз и подавление пролиферации В-л/ф  гибель инфицированных лимфоцитов и выход вирусных частиц инактивация вируса Ат выздоровление.

Но часть инфицированных лимфоцитов сохраняется пожизненная персистенция вируса (носительство).

7. Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?

Наиболее характерно выявление тонзиллита с гипертрофией миндалин, налёта и аденоидов.

Характерна яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим и характеризуется длительным (до 7-14 дней) сохранением налетов. В ряде случаев отмечают фибринозный характер налетов. Наличие налетов на миндалинах, как правило, обусловлено вирусно-бактериальной микст-инфекцией. Миндалины увеличены, часто с белым налётом, который легко снимается.  Гнусавый оттенок голоса  и заложенность носа без значительных выделений из-за увеличения аденоидов.

8. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

(в таблице 1 столбик - обоснование для дифференциальной диагностики;

2 столбик – обследования

3 столбик – критерии исключения диагноза)

• Аденовирусная инфекция

• Корь

• ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма)

• ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)

• Острый тонзиллит

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

• Б/х анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин.

• Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

• УЗИ органов брюшной полости

• ЭКГ, ЭхоКГ

• Рентгенограмма придаточных пазух носа

• Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови, слюне.

6. Оцените клинический анализ крови, результаты серологического обследования.

В ОАК: умеренный лейкоцитоз, нейтропения, ускорение СОЭ, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары - 25%.

Серологические маркеры:

1. anti-CMV IgG (+) высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр. - наличие пожизненного иммунитета к Цитомегаловирусу, отсутствие заболевания.

2. аnti-VCA IgG (-) отр., anti-VCA IgМ (+) пол., anti-ЕA (+) пол. - острый период инфекционного мононуклеоза.

5. Оцените результаты узи-исследования.

УЗИ органов брюшной полости: Незначительная гепатоспленомегалия, перетяжка тела желчного пузыря.

6. Перечислите имеющиеся у ребенка и возможные клинические проявления болезни.

• Общеинфекционный синдром (лихорадка, интоксикация)

• Катаральный синдром в виде сухого кашля

• Лимфопролиферативный синдром: полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия,

• синдром острого тонзиллита

• поражение печени,

• поражение слюнных желез,

Опорные клинико-диагностические признаки цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста:

• врожденными пороками развития;

• поражение центральной нервной системы;

• затяжная желтуха;

• гепатит;

• гепатоспленомегалия;

• тромбоцитопеническая пурпура, анемия, нейтропения;

• пневмония;

• рецидивирующий характер заболеваний с поражением респираторного, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

Опорные клинико-диагностические признаки цитомегаловирусной инфекции у детей старшего возраста:

• лимфопролиферативный синдром, синдром инфекционного мононуклеоза;

• острый или хронический гепатит неустановленной этиологии;

• дительный субфебрилитет или периодические подъёмы температуры до фебрильных цифр, недомогание, слабость;

• поражение ЦНС;

• рецидивирующие респираторные заболевания, пневмония

• поражение сердца

• рецидивирующие заболевания мочеполовой системы.

7. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

Приобретенные формы ЦМВИ дифференцируют со следующими инфекционными заболеваниями заболеваними:

• инфекционный мононуклеоз, вызываемый ВЭБ;

• аденовирусная инфекция

• ВИЧ-инфекция;

• эпидемический паротит;

• герпесвирусные инфекции 6 и 7 типа, синдром хронической усталости;

• токсоплазмоз;

• вирусные гепатиты;

• псевдотуберкулез, иерсиниоз

• Инфекционный мононуклеоз, вызываемый ВЭБ:

•       лихорадка; •       увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых; •       ангина; •       спленомегалия; •       гепатомегалия; •       аденоидит; •       сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%); •       периорбитальный отек; •       высыпания на небе; •       желтуха (непостоянный признак)

• в ОАК : лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%; нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%).

• Серологически (ИФА): обнаружение специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с определением показателя индекса авидности.

• ПЦР: обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.

• Аденовирусная инфекция:

- Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные;

- ринорея, продуктивный кашель,

- отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки.

- Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея.

- ИФА: Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа

• ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)

- Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно,

- тонзиллит не характерен,

- сыпь частая, не связана с приемом ампициллина,

- язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов,

- проявления оппортунистических инфекций (кандидоз)

- В ОАК: Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% · ИФА · Иммуноблоттинг · ПЦР – выделение вируса

8. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза?

Инфекционист, ЛОР-врач.

9. Назначьте лечение.

Госпитализация в стационар

Изоляция больного в острый период болезни;

Немедикаментозное лечение Режим: - постельный (в течение периода лихорадки), далее полупостельный; - гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.

Диета: высококалорийная возрастная диета и обильное питье Медикаментозное лечение  Этиотропная терапия:

• интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней.

• Другие иммуностимуляторы: Анаферон детский

• антибактериальная терапия в случае присоединения вторичной бактериальной флоры (стрептококк, стафилококк и др.) – Цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м 2-3 раза в день в течение 5-7 дней или Цефтриаксон 50-80 мг/кг в сутки в/м 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• местно: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке).

• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5^о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

• десенсибилизирующая терапия: хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки или лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки.

• С целью дезинтоксикационной терапии: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в виде фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды, в тяжелых случаях – инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин) в соотношении 3:1 - 2:1;

10. Составьте план диспансерного наблюдения и динамического контроля лабораторных показателей.

После выздоровления дети подлежат диспансерному наблюдению и обследованию на активную ЦМВИ в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара.

Перечень лабораторных и других специальных исследований через 1 мес, далее -1 раз/3 мес).

Клинический анализ крови, общий анализ мочи. По показаниям биохимический анализ крови. ПЦР и ИФА крови по показаниям.

1. Обследование врачом-педиатром: через 1, 3, 6, 12 месяцев и дольше до ремиссии.

2. Инфекционистом через 1 мес, затем, 1 раз / 3 мес

Задача № 3.

Мальчик 3 лет, страдает экземой. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием. На фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако, на 3-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39°С, стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные высыпания и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар: состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей - обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные, с прозрачным, местами с желтоватым, содержимым. Дыхание пуэрильное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца отчетливые. ЧСС - 160 уд/мин. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стула не было.

Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/л. Эр - 3,0x10¹²/л, Лейк -18,0x10⁹/л; п/я - 15%, с/я - 54%, э - 3%, л - 20%, м - 8%, СОЭ - 43 мм/час.

Серологические маркеры: анти-ЦМВ IgG 1:200, высокоавидные, IgM -отриц., анти-ВПГ1,2 IgG - отриц., IgM - положит. (1:400).