Материал: Филатова А.И. 612 группа - бактериальные менингиты

Задача № 1

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив.

Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.

Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х10¹²/л, Тромб. -170,0х10⁹/л, Лейк -17,0х10⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.

Менингококковая инфекция, генерализованная смешанная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. ИТШ II ст. 

Диагноз можно поставить на основании следующих симптомов:

• Симптомы мышечной ригидности:

- ригидность затылочных мышц – сопротивление мышц при наклоне головы к груди;

- верхний Брудзинского – при сгибании головы ребенок будет сгибать ноги в коленных и тазобедренных суставах;

- нижний Брудзинского – проверяется вместе с симптомом Кернига. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе, вторая нога непроизвольно сгибается в колене и приводится к животу;

- симптом Кернига - согнуть ногу в тбс и коленном суставах под углом 90⁰ , при разгибании ноги в коленном суставе будет сопротивление – не даст полностью разогнуть.

- симптом Лесажа – поднимаем ребенка за подмышки, ноги подтягиваются вверх.

• Симптом гиперстезии – ребенок будет просить не прикасаться к нему (симптом отрицательных материнских рук- плач при попытке взять на руки), выключить свет, говорить тише.

• Поза «легавой собаки» - голова запрокинута назад, конечности приведены к туловищу.

• Нарушение сознания

• Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз), холодные дистальные отделы конечностей, увеличение времени капиллярного наполнения > 2сек.

• Геморрагическая сыпь

2. Дайте характеристику возбудителя.

Возбудителем является грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitidis. Окружен капсулой, которая защищает его от фагоцитоза (при фагоцитозе менингококк можно увидеть в Nei, т.к. фагоцитоз незавершенный). Имеется несколько серотипов в зависимости от строения полисахаридной капсулы (серотип А- чаще встречается, вызывает тяжелые генерализованные формы заболевания). Основной фактор патогенности – эндотоксин, образующийся при разрушении бактериальной клетки. Обладает эндотелиотропностью. Высоко чувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности. Поэтому заразиться можно только при близком продолжительном контакте (механизм – аэрогенный, путь – воздушно-капельный).

3. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.

1.Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит (не отличается от ОРВИ – фебрильная лихорадка, боль в горле, фарингит, кашель, заложенность носа, отделяемое из носа слизисто-гнойное или сукровичное)

в) пневмония (если менингококк попал первично в альвеолы и там развился воспалительный процесс. Чаще это процесс односторонний.)

2. Генерализованные формы:

Типичные формы (всегда есть менингококкцемия как патогенетическая стадия):

а) менингококкцемия (острейшее начало с фебрильной плохо сбиваемой температурой и геморрагической сыпью);

б) гнойный менингит (+симптомы гиперстезии, симптом Лесажа);

в) гнойный менингоэнцефалит (+общемозговые симптомы, очаговые);

г) смешанная (менингит и менингококкцемия, либо менингоэнцефалит).

Атипичные формы:

а) стертая форма менингококкцемии;

б) стертая форма менингита;

в) серозный менингит;

г) молниеносная форма (развитие ИТШ к концу 1-х сут.)

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый синовит;

в) менингококковая пневмония (если менингококк попал в альвеолы вторично гематогенным путем. Это процесс двусторонний);

г) менингококковый иридоциклит.

4. Причины появления геморрагической сыпи.

Геморрагическая сыпь возникает в результате генерализации процесса.

Возбудитель в достаточном количестве поступает в кровь. Под действием бактерицидных свойств крови происходит разрушение бактериальной клетки. Образуется большое количество эндотоксина. Он обладает эндотелиотропностью, т.е. повреждает эндотелий сосудов (в первую очередь страдает микроциркуляторное русло) – активируется свертывающая система крови – образуются тромбы – ДВС-синдром.

Повреждение эндотелия влечет за собой повреждение и других слоев сосудистой стенки – образуется порозный сосуд - повышается проницаемость – выход жидкой части крови и эритроцитов в межклеточное пространство – геморрагическая сыпь. Сыпь локализуется преимущественно там, где кровоток замедлен – бедра, низ живота, ягодицы, икры, голеностопные суставы).

Вслед за фазой гиперкоагуляции ДВС-синдрома идет фаза гипокоагуляции, что также способствует развитию геморрагий на коже.

5. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

• Бактериологический посев крови или ликвора на N.meningitidis.

• Возможно проведение ПЦР стерильных жидкостей для определения ДНК менингококка.

• Для экспресс диагностики ГМИ рекомендовано проведение реакции агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций

• Исследование цереброспинальной жидкости – цвет мутный, вытекает под давлением струей, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (тысячи), повышение уровня белка (N до 0,3г/л), снижение уровня глюкозы.

• ОАК – картина красной крови в норме, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

6. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?

На догоспитальном этапе:

1. ГКС – Преднизолон 2мг/кг или Дексаметазон 0,5-1мг/кг в/в.

2. Дегидратационая терапия – Лазикс 1-2мг/кг.

3. При судорогах – Седуксен 1,25–2,5 мг/сут в/в. Судороги нужно убрать, т.к. они усугубляют гипоксию.

4. Для снижения температуры - литическая смесь (анальгин + пипольфен + папаверин)

На госпитальном этапе:

1. Режим - после проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений.

2. Диета - высококалорийная, механически и химически щадящая.

3. Этиотропная терапия – так как у нас есть проявления ИТШ нужно назначить бактериостатические а/б –Левометицина сукцинат по 12,5мг/кг каждые 6ч или 25 мг/кг каждые 12 ч в/в струйно медленно.

4. Дезинтоксикация: начинаем с коллоидов (альбумин, реопиликлюкин) – Альбумин до 150-160мл/кг/сут. Альбумин повышает Ронк-тянет воду из межклеточной жидкости в кровь. Реополиглюкин - восполняет ОЦК, улучшает реологию крови и микроциркуляцию. Вводим в/в в 1-2 вены (лучше поставить подключичный катетер). Далее подключаем кристаллоиды в соотношении 1:3 (0,9% NaCl, Лактосоль)

5. Лазикс 1-2мг/кг/сут в/в* 2-4 приёма. Вводим когда восстановится АД.

6. Введение глюкозо-инсулиновой смеси (10% глюкоза+ инсулин 1ЕД на 5 г чистой глюкозы) с целью дезинтоксикации + 4% р-р КСl 1мэкв/кг (2мл).

7. 5% р-р NaHCO3 – 300-400мл/сут для ликвидации метаболического ацидоза.

8. ГКС – Преднизолон 10-15мг/кг (до 120мг одномоментно). При отрицательной динамике – повторно через 15-20мин, при положительной – через -8ч.

9. Гепарин в фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома. Вводят 5000ЕД в/в под контролем времени свертывания крови (не > 18мин).

10. Допамин с целью восстановление почечного кровотока - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

11. Пентоксифиллин (трентал) с целью улучшения микроциркуляции, повышения неспецифической резистентности организма, нормализации гемостаза.

12. При судорогах - Реланиум до 10-30мг/кг/сут, ГОМК 50-100мг/кг, Тиопентал натрия 3-5мг/кг/час.

13. Вит. С для снижения проницаемости сосудистой стенки.

14. Сосудистые средства: трентал 5-10 мг/кг, кавинтон 0,5-1,0 мг/кг

15. Ноотропные препараты: пирацетам, пантогам, перидитол

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Изоляция больного или бактерионосителя.

• Экстренное извещение в Роспотребнадзор.

• Наложение карантина на 10 дней для контактных с ежедневным осмотром кожи, носоглотки, измерении температуры.

• Всем контактным с учетом противопоказаний рекомендовано проведение химиопрофилактики: Рифампицин 2 дня или Ампициллин 4 дня. Также проводится экстренная иммунопрофилактика вакциной.

• Выписка из стационара после двукратно отрицательного бактериологического анализа.

Задача № 2.

Никита М., 9 месяцев, поступил в больницу на 2-й день болезни. Заболел остро, повысилась температура до 38гр, отказался от еды, отмечалась повторная рвота, не связанная с приемом пищи. Резкое беспокойство, громкий крик. Известно, что у матери ребенка был назофарингит. При поступлении состояние тяжелое, беспокоен, голова запрокинута, большой родничок напряжен, температура 39,5гр. Кожа чистая. Отмечается гиперестезия кожи, (+) симптом Лесажа. Другой патологии нет.

Задание:

1. Поставьте диагноз. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма: гнойный менингит

На основании

1. Эпидемиологического анамнеза: у матери был назофарингит (вероятно, локализованная форма менингококковой инфекции)

2. Клинических синдромов

• Общетоксического синдрома: повышение температуры до 39,5 градусов

• Менингеального синдрома: включает

• синдром внутричерепной гипертензии: повторная рвота, не связанная с приёмом пищи, резкое беспокойство, громкий крик (вероятно связан с головной болью), напряжение большого родничка

• синдром раздражения мозговых оболочек (менингизм): положительный симптом Лесажа, гиперестезия

2. Возможная этиология заболевания?

Neisseria meningitidis

3. Назначьте дообследование, предполагаемые изменения.

Лабораторные методы:

• ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (в тяжёлых случаях лейкопения), ускорение СОЭ

• ОАМ: может быть незначительная протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия

• Б/х анализ крови

- мочевина, креатинин, АЛаТ, АСаТ, калий, натрий, билирубин, общий белок, показатели КЩС, лактат – для оценки функции органов и систем

- С-реактивный белок, прокальцитонин: выявление в крови повышения С-реактивного белка>2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина >2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции

• Коагулограмма

Этиотропная диагностика

• Бактериологическое исследование (посев) носоглоточной слизи, крови и ликвора на менингококка - проводится максимально быстро от момента поступления пациента в стационар, до начала антибактериальной терапии

• Исследование ликвора: для менингококкового менингита характерно наличие

нейтрофильного плеоцитоза, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы

• Микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Граму (обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке служит ориентировочной оценкой и может быть основанием для начала специфической терапии, однако на основании только микроскопии диагноз МИ не правомочен)

• Реакция агглютинации латекса (РАЛ) в сыворотке крови и ЦСЖ для определения антигенов основных возбудителей бактериальных нейроинфекций (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка) – с целью дифференциальной диагностики

• ПЦР (материалом для исследования является кровь, цереброспинальная или синовиальная жидкость)