Задача 1.

Мальчик 1 г 4 мес, родился доношенным, от третьей нормальной беременности, массой 3750 г, длиной - 52 см.

Закричал сразу, на грудном вскармливании до 8 месяцев, развивался удовлетворительно. В 9 месяцев перенес ОРВИ, внебольничную пневмонию.

В последующие 6 мес ОРВИ 3-х кратно, повторная пневмония, кишечная инфекция, парапроктит. С 12-месячного возраста упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела, периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, которые списывались уч. педиатром на дентацию.

В настоящее время болен 2-й день. При осмотре состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 30%, подкожно-жировой слой равномерно снижен, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны.

Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка - 1,5 см.

Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 2,8 х 10¹²/л, Лейк - 6,7х10⁹/л; с/я - 50%, л - 45%, м -5%, Tr 95 х 10⁹/л, СОЭ - 3 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. Определите ведущий клинический синдром определяющий тяжесть течения заболевания?

ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4 Б), фаза прогрессирования.

Анемия средней степени тяжести. Хроническая белково-энергетическая недостаточность тяжёлой степени.

Основные синдромы, определяющие тяжесть заболевания – диарейный и иммунодефицитный, на фоне которого имеется повышенная чувствительность к инфекциям (за последние 6 месяцев перенес 3-х кратно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит).

2. Назначьте дообследование.

• Определение антител к ВИЧ методом ИФА.

• Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24.

• ПЦР-исследование (определение РНК-вируса)

• Выявление p24-антигена методом иммунофлюоресценции

• Иммунограмма (анализ клеточного и гуморального звена иммунитета)

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. Назначьте дообследование для исключения (подтверждения) данных заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденными иммунодефицитами, острыми кишечными инфекциями, токсоплазмозом, герпетическими инфекциями, вирусами гепатита В и С, туберкулезом

1. Иммунологическое исследование:

- Исследование субпопуляции В-лимфоцитов (CD19+CD5+ , CD19+CD5-, CD19+CD5-CD27+)

- Клеточный иммунитет (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки,

- Иммунорегуляторный индекс, B-лимфоциты, NK-T-клетки, NK-клетки, Лейкоцитарная формула)

- Активированные лимфоциты (Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-цитотоксические клетки, иммунорегуляторный индекс, Т-активированные, NK- и B-активированные клетки)

- Иммуноглобулин IgG, IgМ, IgE общий, содержание ЦИК IgG, IgM

- Фагоцитарная активность лейкоцитов

- Компонент комплемента: С3

- Компонент комплемента: С4

1. бактериологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии,

2. копрологическое исследование, РПГА с диагностикумами к основным возбудителям ОКИ,

3. микробиологическое исследование мокроты,

4. культуральное исследование на грибы рода Candida

5. ПЦР на маркеры герпес-вирусов, микробиологическое исследование мазков из зева-носа.

6. скрининговое обследование на вирусный гепатит С (см. соответствующие клинические рекомендации): определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови;

7. скрининговое обследование на вирусный гепатит В: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

8. определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови;

9. определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови;

10. диагностика микобактериоза: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, определение ДНК МБТ в мокроте.

11. УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, биохимическое исследование крови для определения основных показателей функции печени, почек, коагулограмма, ОАМ.

4. Оцените анализ периферической крови.

Клинический анализ крови: Анемия средней степени, лимфопения, относительный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения.

5. Что свидетельствует о возможном наличии вич-инфекции у ребенка, возможные пути передачи инфекции? в случае диагностирования вич- инфекции у ребенка оцените стадию заболевания.

• Длительно текущий инфекционный процесс (в течение 7 месяцев) с лихорадкой неясного генеза, с прогрессирующей потерей массы тела (30%), упорной длительной диареей, генерализованной лимфаденопатией, повторными респираторными заболеваниями, и парапроктитом в анамнезе.

• Возможные пути передачи инфекции – вертикальный, парентеральный или через материнское молоко.

• Стадия 4Б – стадия вторичных заболеваний, с поражением внутренних органов и потерей в весе более 10%.

6. Какова возможная этиология имеющегося процесса в легких

Возможна пневмоцистная пневмония

7. Что может являться причиной упорной диареи?

Причиной упорной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные, вероятнее всего, условно-патогенной флорой.

8. Каких специалистов следует пригласить для консультации?

• инфекционист,

• анестезиолог-реаниматолог,

• пульмонолог,

• клинический фармаколог

9. Как лечить больного?

Комплексное лечение:

1. применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),

2. дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов, эритропоэтина,

3. назначение комбинированной АБ терапии с учетом выделенной патогенной флоры,

4. противогрибковая терапия (флуконазол),

5. пробиотики (энтерол), сорбенты (смекта), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),

6. парентеральное питание.

Задача 2.

Пациентка М. 15 лет.

Обратилась с жалобами на подъем температуры до 38-39°С в течение 6 дней, влажный кашель в течение 1,5 мес, слабость, потливость. Из анамнеза: в течение последних 6 мес отмечает ухудшение самочувствия, периодически немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр.

При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С, кожа обычной окраски, на лице проявления себорейного дерматита, л/у пальпируются тонзиллярные, переднее, заднешейные, подмышечные, паховые до 1,0-1,5-2,0 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны. В ротоглотке легкая гиперемия миндалин, небных дужек, язык обложен белым налетом, в легких дыхание жесткое, среднепузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5+2,0+2,5 ниже края реберной дуги, пальпируется край селезенки.

Клинический анализ крови: НЬ - 105 г/л. Эр - 3,8х 10¹²/л, Лейк - 4,4 х10⁹/л; с/я - 34%, л – 54 %, м -12%, Tr 90 х10⁹/л ; СОЭ - 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л, альбумин - 55%, гамма-глобулин - 26%.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз? Сопутствующие диагнозы?

ВИЧ-инфекция, 2в-стадия.

Сопутствующие заболевания: анемия легкой степени, себорейный дерматит, острый бронхит/бронхопневмония?

2. Составьте план обследования больного.

• Определение антител к ВИЧ методом ИФА.

• Иммуноблотинг (наличие антител к 2 и более антигенам: gp120, gp41, p32, p15, p 24.

• ПЦР-исследование (определение РНК-вируса)

• Выявление p24-антигена методом иммунофлюоресценции

• Иммунограмма (анализ клеточного и гуморального звена иммунитета)

3. Перечислите клинические показания для обследования на вич - инфекцию у данного больного.

• Лихорадка интоксикация в течение 6 месяцев;

• увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;

• себорейный дерматит;

• затяжное течение острого бронхита

• гепатоспленомегалия

• анемии и другие цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения) неясной этиологии;

• синдром мезенхимального воспаления, синдром цитолиза печеночных клеток

• белый налет на языке (кандидоз полости рта?)

4. Оцените анализ периферической крови, биохимический анализ крови.

Клинический анализ крови: НЬ - 105 г/л. Эр - 3,8х 10¹²/л, Лейк - 4,4 х10⁹/л; с/я - 34%, л – 54 %, м -12%, Tr 90 х10⁹/л ; СОЭ - 18 мм/час. Анемия легкой степени, относительный лимфомоноцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, прямой - 12 мкмоль/л, АлАт - 140 Ед/л, АсАт - 80 Ед/л, альбумин - 55%, гамма-глобулин - 26%. Синдром гепатоцитолиза (повышение активности ферментов АлАТ, АсАТ и умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции) и печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипер-гамма-глобулинемия).

5. Какова возможная этиология поражения легких?

Причиной может быть Цитомегаловирусная инфекция

6. План лечения пациента с учетом предполагаемой этиологии заболевания и ведушего клинического синдрома?

Комплексное лечение:

применение комбинированной «тритерапии»: двух ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы (Ретровир+ Эпивир + Ритонавир),

дезинтоксикационная терапия + введение внутривенных иммуноглобулинов,

назначение этиотропной терапии с учетом выделенной патогенной флоры,

пробиотики (энтерол), поливитамины, ферментные препараты по показаниям (креон),

муколитики в виде ингаляций (Амброксол, АЦЦ)

поддерживающая терапия функции печени – Урсосан

лечение анемии - Сорбифер, Феррум лек

Лечение себорейного дерматита- Гидрокортизона ацетат 1% мазь 1-2 раза в сутки наружно в течение 7–14 дней

Задача 3.

Юноша 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области и за грудиной, частый жидкий стул, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Принимал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. Несколько дней назад появились боль и жжение за грудиной и в эпигастрии. К врачу обратился впервые.

Из анамнеза жизни: до 13 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Год назад установлен хронический вирусный гепатит С.

Объективно: истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс – 78 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, при пальпации – урчание. Стул осмотрен — водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «НЯК?» направлен на консультацию к врачу-гастроэнтерологу.

Вопросы: