Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1]. В патогенезе ГЭРБ немаловажную роль играют такие факторы, как увеличение продукции соляной кислоты и длительности экспозиции рефлюктата в пищеводе, которые могут быть обусловлены генетическими факторами, дисфункцией центральной или вегетативной нервной системы, эндокринной патологией (в том числе ожирением), физиологическими состояниями (горизонтальное или длительное наклонное положение тела, беременность, запоры и т. д.), пищевыми привычками [2].
Утверждение ГЭРБ в качестве самостоятельной нозологической единицы состоялось в октябре 1997 г. в г. Генваль (Бельгия) благодаря усилиям международной рабочей группы из 35 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, врачи первичного звена и др.), представлявших 16 стран. Согласно Генвальским рекомендациям, наличие ГЭРБ вероятно, если изжога и другие клинические проявления гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) беспокоят пациента не менее 2 раз в неделю, вызывая клинически значимое нарушение состояния здоровья или снижение качества жизни, либо если они ассоциируются с повышенным риском осложнений [1]. На Международном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. уже другой группой экспертов, в состав которой вошли 44 специалиста из 18 стран Северной и Южной Америки, Европы, Азии и Австралии, еще раз подтверждено, что о наличии ГЭРБ уместно говорить, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений. Кроме того, при клинической диагностике ГЭРБ экспертами рекомендовано придерживаться количественных критериев Клиники Мэйо: наличие изжоги и/или регургитации (либо кислой отрыжки) не менее одного раза в неделю [3, 4]. Тогда же закреплена классификация с разделением клинических проявлений ГЭРБ на типичные пищеводные (эзофагеальные) и внепищеводные (экстраэзофагеальные) синдромы.
К пищеводным проявлениям отнесены:
· типичный рефлюксный синдром (изжога, кислая отрыжка, регургитация, дисфагия, одинофагия и др.);
· синдром рефлюксной боли в грудной клетке;
· синдромы, связанные с органическим поражением пищевода (рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета - ПБ, аденокарцинома пмщевода - АКП).
Внепищеводные проявления подразделяются на:
· синдромы, связь которых с ГЭРБ точно установлена (кашель, ларингит, бронхиальная астма, эрозии зубной эмали);
· синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается, но нуждается в подтверждении (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) [3, 5, 6].
Среди клинических форм заболевания наиболее часто встречается неэрозивная рефлюксная болезнь, когда при наличии типичных рефлюксных симптомов (изжога, кислая отрыжка или регургитация) у пациента отсутствуют эндоскопические признаки эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода, хотя может быть катаральный эзофагит (около 60% больных). Реже выявляется эрозивная рефлюксная болезнь, при которой субъективные ощущения пациента подтверждаются наличием эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода (до 37% больных).
И у оставшихся 3% пациентов с ГЭРБ выявляется ПБ - облигатное предраковое состояние, при котором многослойный плоский эпителий терминального отдела пищевода подвергается кишечной метаплазии [7, 8].
Факторы риска (ФР), с которыми может быть ассоциировано развитие ГЭРБ, представлены в табл. 1.
Табл. 1
Ожирение
Ожирение - хроническое заболевание, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии и проявляющееся избыточным развитием жировой ткани. В настоящее время распространенность ожирения во взрослой популяции земного шара носит характер неинфекционной пандемии, поражающей до 50% населения развитых стран (исключая Японию, где распространенность ожирения составляет <10%) [10]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1980 г. этой патологией на земном шаре страдали 857 млн человек, однако в соответствии с результатами эпидемиологических исследований 2013 г. число таких больных возросло до 2,1 млрд человек. Распространенность ожирения за последние 20 лет втрое увеличилась также и в развивающихся странах вследствие продолжающейся их урбанизации и в связи с употреблением их населением более калорийной пищи [10, 11].
Согласно рекомендациям ВОЗ 1998 г., нормативы массы тела человека определяются по ИМТ, который вычисляется путем деления массы тела в килограммах на рост, выраженный в метрах и возведенный в квадрат. В норме ИМТ взрослых людей находится в диапазоне 18,5-24,9 кг/м2. ИМТ 25-29,9 кг/м2 соответствует избыточной массе тела, а от 30 кг/м2 и выше - ожирению. В свою очередь, при ожирении выделяют три степени: ИМТ 30-34,9 кг/м2 соответствует 1-й степени ожирения, 35,0-39,9 кг/м2 - 2-й степени и свыше 40 кг/м2 - 3-й степени.
Согласно этиопатогенетической классификации, предложенной И.И. Дедовым и Г.А. Мельниченко, выделяют следующие формы ожирения [12]:
· первичное, или экзогенно-конституциональное (т. е. развивающееся вследствие несоответствия между поступлением и расходом энергии), которое, в свою очередь, подразделяется на:
- гиноидное (ягодично-бедренное),
- андроидное (абдоминально-висцеральное);
· вторичное (симптоматическое), среди которого выделяют:
- генетическое с установленным дефектом (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха),
- церебральное (при заболеваниях головного мозга: воспалительный процесс, травма, опухоли и т. д.),
- эндокринное (при заболеваниях гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.),
- ятрогенное (при приеме ряда лекарственных препаратов).
Последствиями ожирения являются нарушения в работе практически всех органов и систем организма. В том числе страдают центральная нервная система (ЦНС), сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат, репродуктивная система и т. д. (табл. 2) [13].
Табл. 2
Масса тела оказывает влияние на показатели не только заболеваемости, но и смертности. Так, по данным D.S. Gray, самый низкий относительный риск смертности имеют лица с ИМТ от 20 до 25 кг/м2. При белково-энергетической недостаточности (ИМТ <20), возрастает риск смертности вследствие заболеваний органов дыхательной системы и ЖКТ, а при избыточной массе тела и ожирении (ИМТ >25) - от патологии сердечно-сосудистой и панкреатобилиарной систем, а также СД [14].
Кроме того, в ряде работ показано, что важную роль в развитии метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением, играет не только общее количество жировой ткани, определяемое с помощью ИМТ, но и распределение жировой массы в организме [15-17]. Например, наличие у пациентов висцерального (центрального, андрогенного) ожирения увеличивает риск развития СД 2-го типа в 1,87 раза, по сравнению с больными, у которых превалировала подкожная локализация жировой ткани. И наоборот, у лиц, страдающих периферическим (подкожным) ожирением, с преимущественным увеличением окружности бедер и ягодиц, отмечается более высокая толерантность к глюкозе и меньшая вероятность СД 2-го типа и метаболического синдрома [15].
Имеются данные также и о том, что такой показатель, как отношение висцерального жира (ВЖ) к подкожному (ПЖ) является важным прогностическим фактором в развитии ГЭРБ, а именно - эрозивного эзофагита (ЭЭ). По данным исследования, проведенного в Китае с участием 728 пациентов, отношение объемов ВЖ и ПЖ может быть предиктором развития эрозивной формы ГЭРБ. Показано, что от значений отношения ВЖ/ПЖ зависит как вероятность развития ЭЭ, так и его тяжесть (табл. 3) и что отношение ВЖ/ПЖ ?1,165 с высокой долей вероятности позволяет прогнозировать развитие ЭЭ [15]. Пригодность отношения ВЖ/ПЖ в качестве предиктора ЭЭ была подтверждена с помощью построения «кривой операционных характеристик» (Receiver Operating Characteristic - ROC), которая позволяет судить о чувствительности и специфичности показателя; площадь под этой кривой (Area Under Curve - AUC) составила 0,643 [15].
Табл. 3
Установлено, что ожирение сопровождается хроническим системным воспалением, в генезе которого ключевую роль играет жировая ткань, что опосредуется продукцией адипокинов (лептин, адипонектин) и провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-б - ФНО-б, интерлейкин-8 - ИЛ-8) [18-20]. Лептин секретируется адипоцитами и клетками желудка, обладает митогенными свойствами и способен индуцировать пролиферацию клеток, в том числе и неопластические процессы пищевода. При ожирении продукция лептина возрастает [12, 21]. Адипонектин представляет собой пептид, который обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами и стимулирует апоптоз [20]. Он циркулирует в трех мультимерных формах: низко-, средне- и высокомолекулярной [22], причем в наибольшей степени его протективные свойства выражены у низкомолекулярной фракции. При ожирении секреция адипонектина уменьшается [23]. Вместе с тем на сегодняшний день у исследователей нет единого мнения относительно патогенетических механизмов, связывающих обменные нарушения и проявления системного воспаления у лиц с избыточной массой тела [20, 22, 23].
Роль пищевого поведения в развитии ожирения и ГЭРБ
Проблема избыточной массы тела и ожирения связана не только с эндокринными и метаболическими нарушениями. Существенная роль в прогрессирующем увеличении массы тела отводится также и неправильному пищевому поведению. Такое ожирение нередко возникает на фоне стресса, являясь маркером психической дезадаптации и неконструктивных попыток преодоления трудных жизненных ситуаций, поэтому с полным правом относится к психосоматической патологии [24, 25].
С другой стороны, значительное содержание в рационе жареной пищи, жирных и острых соусов, приправ и газированных напитков, поздний прием пищи (особенно если на него приходится основной объем дневного рациона) формируют неправильный стереотип пищевого поведения, способствующий прогрессирующему набору веса. Рассматривая поздний обильный прием пищи как одну из причин ожирения, можно вспомнить, что борцы сумо целенаправленно набирают вес путем использования своеобразной диеты - обильных поздних ужинов [26]. Возникающее после сытной трапезы чувство успокоения способствует формированию стойкой рефлекторной тяги к калорийной пище для купирования состояния душевного дискомфорта.
Кроме того, прием большого количества калорийной пищи приводит к растяжению желудка, повышению интрагастрального давления, что инициирует появление преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и патологического ГЭР. С другой стороны, жареная пища, жирные и острые соусы повышают кислотность желудочного сока, стимулируя секрецию соляной кислоты фундальными железами, что также способствует развитию патологических ГЭР.
При обследовании больных с коморбидным течением ГЭРБ и ожирения следует учитывать возможное наличие у них расстройств пищевого поведения, так как без коррекции данного фактора невозможно выработать адекватную тактику лечения и добиться долгосрочного клинического эффекта. Однако осуществление контроля за пищевым поведением путем формирования лишь внутренней мотивации на его постоянную реализацию является малоэффективным. Это обусловлено тем, что в повседневных условиях уровень пищевого самоконтроля человека относительно высок только утром и снижается в течение дня. После полуночи чувство сытости практически заторможено, что существенно усложняет осуществление волевой нейтрализации вечерних пищевых рефлексов. А подобные пищевые стереотипы, как указано выше, наносят организму серьезный вред, способствуя развитию ожирения и ассоциированных с ним состояний, в том числе и ГЭРБ [24, 25].
Коморбидное течение ГЭРБ и ожирения
C повышением ИМТ возрастают распространенность, частота и тяжесть симптомов ГЭРБ. Частота встречаемости эрозивного эзофагита также имеет тесную взаимосвязь с увеличением ИМТ [27].
Ряд физиологических нарушений, способных приводить к увеличению времени клиренса пищевода, чаще встречаются при наличии повышенной массы тела, чем у лиц с нормальным весом [20]. Так, установлено, что у пациентов с ожирением чаще развиваются нарушения моторики пищевода. В исследовании M. Suter и соавт. показано, что примерно у 25% пациентов в группе из 345 человек, поступивших в стационар для выполнения бариатрических операций по поводу морбидного ожирения, выявлены патологические показатели давления в пищеводе по данным манометрии. Наиболее часто встречались неспецифические нарушения моторики (двигательные нарушения на фоне сохраненной перистальтики пищевода) и «пищевод щелкунчика», называемый также «сегментарный эзофагоспазм» (нарушение моторики пищевода с сокращениями высокой амплитуды и большой длительности дистальной его части при сохранении нормального тонуса НПС и его рефлекторного раскрытия во время глотания) [28]. Аналогичные результаты получены еще в нескольких работах, где при отсутствии постоянной симптоматики «пищевод щелкунчика», неспецифические расстройства моторики и гипотензия нижнего пищеводного сфинктера были наиболее частыми нарушениями внутрипищеводного давления у лиц с избыточной массой тела и ожирением [20]. В исследовании E. Quiroga и соавт. с применением, наряду с манометрией пищевода, также и 24-часовой рН-импедансометрии пациенты разделены на три группы. В одну из исследуемых групп вошли 22 больных ГЭРБ без ожирения, в другую включены также 22 пациента, страдающих как ГЭРБ, так и ожирением. Контрольную группу составили 10 человек с нормальной массой тела и без симптомов ГЭРБ. В составе обеих исследуемых групп выявлено по пять пациентов с нарушениями моторики пищевода, в том числе по два человека с неспецифическими нарушениями эзофагеальной моторики и «пищеводом щелкунчика». Кроме того, в 1-й группе выявлен один больной с повышенным тонусом НПС (>50 мм рт. ст.), а во 2-й группе - один пациент с диффузным эзофагоспазмом. Лица контрольной группы имели нормальную моторику пищевода, клиренс пищевода и транзит болюса. Единственным достоверным различием между исследуемыми группами было меньшее число эпизодов полного транзита болюса (по данным импедансометрии) у пациентов с ожирением, по сравнению с лицами без ожирения (66 и 88%, соответственно; р=0,01) [29]. Таким образом, в данной работе частота выявления нарушений моторики пищевода не зависела от массы тела, однако показано, что замедление объемного клиренса пищевода при ожирении встречается чаще.