Фармакоэкономическая оценка применения лекарственного средства Реагила (карипразин) для лечения пациентов, страдающих шизофренией с негативными симптомами
Кожанова И.Н.1,
Романова И.С.1,
Сачек М.М.2
Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь
Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск, Беларусь
Резюме
Объектом исследования является фармакоэкономическая приемлемость использования нового атипичного антипсихотика карипразин у пациентов, страдающих шизофренией с негативными симптомами, в условиях системы здравоохранения Республики Беларусь. Выполнен систематический обзор данных о применении атипичных антипсихотиков у пациентов, страдающих шизофренией с негативными симптомами, в доступных литературных источниках и электронных базах данных. На основании проведенного систематического исследования с учетом номенклатуры лекарственных средств, зарегистрированных в Республике Беларусь, перечня медицинских вмешательств, соответствующих клиническим протоколам диагностики и лечения пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, выполнен фармакоэкономический анализ применения атипичных антипсихотиков (карипразин, рисперидон, оланзапин, кветиапин) в условиях системы здравоохранения Республики Беларусь с применением анализа "стоимость болезни" и "затраты/эффективность". Разработаны фармакоэкономические модели применения атипичных антипсихотиков (карипразин, рисперидон, оланзапин, кветиапин) у пациентов с шизофренией, где в качестве показателя эффективности использовано число пациентов, приверженных лечению. Для пациентов, страдающих шизофренией с негативными симптомами, разработана модель, учитывающая в качестве показателя эффективности долю пациентов, достигших улучшения негативной симптоматики на 20% и 30% по шкале PANSS-FSNS. Проведен односторонний детерминированный анализ чувствительности с включением стоимостных параметров карипразина. Дисконтирование затрат не выполнялось. Рассчитана целевая популяция пациентов, страдающих шизофренией с негативной симптоматикой и нуждающихся в назначении препарата карипразина Реагила®. Выполнен анализ "влияния на бюджет". атипичный карипразин шизофрения
Клинико-экономический анализ показал целесообразность применения карипразина:
¦ для когорты пациентов, страдающих шизофрений, в сравнении с атипичными антипсихо- тиками (оланзапин, кветиапин, рисперидон в форме раствора для приема внутрь) на основании рассчитанных коэффициентов затраты/эффективность лечения одного комплаент- ного пациента;
¦ для когорты пациентов, страдающих шизофренией с негативной симптоматикой, по сравнению с рисперидоном (раствор для приема внутрь), на основании результатов анализа "затраты/эффективность", где в качестве показателя эффективности принято число пациентов, достигших улучшения негативной симптоматики на 20% и 30% по шкале PANSS-FSNS.
Ключевые слова: шизофрения, негативная симптоматика, стоимость болезни, анализ "затраты/эффективность", анализ "влияние на бюджет", фармакоэкономика, карипразин.
Abstract
Kozhanova I.1, Romanova I.1, Sachek M.2
1 Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
2 The Republican Scientific and Practical Center of Medical Technologies, Informatization, Management and Economics of Public Health, Minsk, Belarus
Pharmacoeconomic Evaluation of the Use of the Drug Reagila (Cariprazine) for the Treatment of Patients with Schizophrenia with Negative Symptoms
The object of the study is the pharmacoeconomic acceptability of using new atypical antipsychotic cariprazine in patients with schizophrenia with negative symptoms in the health system of the Republic of Belarus.
A systematic review of data on the use of atypical antipsychotics in patients with schizophrenia with negative symptoms in available literature and electronic databases has been performed. Based on a systematic study, taking into account the nomenclature of medicines registered in the Republic of Belarus, the list of medical procedures and interventions that comply with the clinical protocols for the diagnosis and treatment of patients with mental and behavioral disorders, a pharmacoeconomic analysis of the use of atypical antipsychotics (cariprazine, risperidone, olanzapine, quetiapine) in the conditions of the healthcare system of the Republic of Belarus using the analysis "cost of illness" and "costs/efficiency". Pharmacoeconomic models of the use of atypical antipsychotics (cariprazine, risperidone, olanzapine, quetiapine) in patients with schizophrenia have been developed, where the number of patients adhered to treatment has been used as an indicator of effectiveness. For patients with schizophrenia with negative symptoms, a model has been developed that takes into account, as an indicator of effectiveness, the percentage of patients who have achieved improvement in negative symptoms by 20% and 30% on the PANSS-FSNS scale. A one-way deterministic sensitivity analysis was carried out with the inclusion of cost parameters of cariprazine. No discounting was made. The target population of patients suffering from schizophrenia with negative symptoms and requiring the administration of "Reagila®" (cariprazine) was calculated. The analysis of the "impact on the budget."
Clinical and economic analysis showed the feasibility of using cariprazine:
¦ for a cohort of patients with schizophrenia compared with atypical antipsychotics (olanzapine, quetiapine, risperidone in the form of an oral solution) based on the calculated cost-effectiveness ratio of one compliant patient;
¦ for the cohort of patients suffering from schizophrenia with negative symptoms compared with risperidone (oral solution) based on the results of the cost-effectiveness analysis, where as the number of patients who achieved an improvement in negative symptoms by 20% and 30% according to the PANSS-FSNS scale was taken as an indicator of effectiveness.
Keywords: schizophrenia, negative symptoms, cost of the disease, cost/effectiveness analysis, budget impact analysis, pharmacoeconomics, cariprazine.
Введение
Шизофрения (диагноз F20) - одно из наиболее тяжелых хронических психических расстройств, часто приводящее к инвалидизации и характеризующееся острыми приступами с периодами ремиссий между ними. Клиническая картина шизофрении охватывает симптомы, разделенные на три группы: позитивные, негативные и когнитивные. Позитивные симптомы шизофрении включают психотические проявления, такие как галлюцинации и бред. Негативные симптомы шизофрении включают эмоциональную сглаженность, обеднение речи, абулию, апатию, ангедонию, социальное избегание [11]. Когнитивные симптомы - это расстройства памяти и внимания, а также расстройства исполнительной функции.
Острые эпизоды чаще всего протекают с преобладанием позитивных симптомов, тогда как у пациентов с хроническими формами заболевания также развиваются и негативные симптомы.
Негативные симптомы выявляют у двух третей больных с установленным диагнозом шизофрении, хотя стойкие первичные негативные симптомы, вероятно, менее распространены - их отмечают у 15-20% пациентов [2]. Учитывая социальную значимость и важность негативной симптоматики у пациентов с шизофренией (оказывают значительное влияние на качество жизни пациента) [33], Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) подчеркивают важность изучения негативной симптоматики при разработке антипсихотических препаратов [4].
Большая часть литературы классически различает первичные и вторичные негативные симптомы (НС). В то время как первичные НС считаются присущими шизофрении, вторичные НС, как полагают, зависят от других факторов, таких как абстиненция или продуктивные психотические симптомы, депрессия, злоупотребление психоактивными веществами и умственная отсталость [5].
Установлено, что для пациентов с шизофренией и выраженными НС второе поколение атипичных антипсихотиков (АА) является более предпочтительным [6].
Карипразин - атипичный антипсихотик второго поколения, производное пиперазина. Он близок по химическому строению к арипи- празолу и является парциальным агонистом D2- и D3-дофаминовых рецепторов. Именно D3-, а не D2-рецепторы играют особенно важную роль в регуляции настроения, чувства удовольствия, а также когнитивных функций. Дисфункция этих рецепторов сопряжена с депрессией, ангедонией, развитием когнитивных нарушений, а также влечением к психоактивным веществам [7]. Карипразин также имеет меньшую по сравнению с арипипразолом внутреннюю агонистическую активность по отношению к D2-рецептору. Вследствие этого он гораздо реже арипипразола вызывает обострение продуктивной психопатологической симптоматики (бреда, галлюцинаций), возбуждение, тревогу или бессонницу в начале терапии. Еще одним уникальным преимуществом карипразина перед всеми другими присутствующими на рынке антипсихотиками является то, что у него самый большой среди всех пероральных антипсихотиков период полувыведения, что дает ему особые преимущества при применении у пациентов с пониженным уровнем комплаентности, недостаточной критикой к своему состоянию, забывчивостью в приеме лекарств. Доказательная база эффективности и безопасности применения карипразина имеется как для острой купирующей, так и для поддерживающей терапии шизофрении. Карипразин также является единственным из новых АА, для которого доказана эффективность в устранении негативной и когнитивной симптоматики шизофрении [8].
Карипразин в первую очередь изучался при купирующей терапии продуктивной симптоматики шизофрении. Его терапевтическая эффективность в этом отношении была убедительно доказана в нескольких крупных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) [9-12]. В 2016-2018 гг. были опубликованы метаанализы, посвященные изучению эффективности и безопасности карипразина при купирующей терапии шизофрении, согласно результатам которых карипразин в дозировках от 1,5 до 6 мг/сут эффективен и безопасен, хорошо переносится при краткосрочной купирующей терапии у пациентов с шизофренией, ассоциируется с более низким уровнем нежелательных эффектов, чем другие антипсихотики, и что его дальнейшее исследование при этой патологии является перспективным [13-15]. В долгосрочных исследованиях (время наблюдения 72 недели) лечение карипразином более чем вдвое снижало вероятность рецидива за время наблюдения в сравнении с плацебо, и уровень НЭ был низким [16].
В другом долгосрочном РКИ от 2017 г. изучались как эффективность и безопасность карипразина при длительной противорецидивной терапии шизофрении, так и отдельно его эффективность в устранении негативной, когнитивной и аффективной симптоматики, а также влияние на общее качество жизни пациентов с хронической шизофренией с преобладанием негативной симптоматики в сопоставлении с рисперидоном. В данном РКИ было выявлено статистически достоверное преимущество карипразина по сравнению с рисперидоном как в отношении эффективности влияния на негативную, когнитивную и аффективную симптоматику шизофрении, так и в отношении переносимости, уровня НЭ и общего качества жизни пациентов [17]. Дальнейшие исследования, в том числе и метаанализы, подтвердили эффективность и безопасность длительного применения карипразина [18-20]. В 2018 г. также опубликован метаанализ, в котором сравнивалась эффективность разных АА в лечении шизофрении с выраженной негативной симптоматикой. Его авторы, обобщив данные 21 РКИ, сделали вывод, что из всех неклозапиновых АА на сегодняшний день только для карипразина убедительно, методологически корректно доказано преимущество перед каким- либо другим АА (а именно - рисперидоном) в устранении негативной и когнитивной симптоматики шизофрении.
Карипразин одобрен FDA в 2015 г. для лечения шизофрении. В 2019 г. комиссией Минздрава России по формированию лекарственных перечней принято решение о включении карипразина в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2020 г. Препарат карипразин выпускается в лекарственной форме для перорального применения - капсулах по 1,5; 3; 4,5 и 6 мг [21].
Карипразин может применяться как в стационарных условиях при лечении госпитализированных пациентов, так и вне лечебно-профилактического учреждения.
Появление на фармацевтическом рынке Республики Беларусь препарата карипразина Реагила® является основанием для проведения фармакоэкономического исследования и установления целесообразности применения его у пациентов, страдающих шизофренией с негативными симптомами, в условиях системы здравоохранения Республики Беларусь.
Материалы и методы
Исследование проведено в соответствии с инструкциями по применению о проведении фармакоэкономических исследований [22-25]. Фармакоэкономические расчеты проведены с использованием основных методов фармакоэкономического анализа: "стоимость болезни", "затраты/эффективность", "влияние на бюджет".
Анализ "стоимость болезни" - базовый фармакоэкономический анализ. Ключевую роль в анализе "стоимость болезни" играет анализ затрат, связанных с определенной нозологией. При проведении анализа "стоимость болезни" учитывались только прямые затраты на ведение пациентов.
Анализ "затраты/эффективность" использует результаты проведенных ранее анализов эффективности и затрат с целью определения стоимости единицы эффективности, представляемой сравниваемыми технологиями. Результатом данного анализа является коэффициент "затраты/эффективность" медицинской технологии:
CER = Cost/Ef,
где CER - коэффициент "затраты/эффективность";
Cost - затраты на медицинскую технологию, руб.;
Ef - показатель эффективности медицинской технологии.
Анализ "влияние на бюджет" позволяет предположить, каким образом новая схема терапии и внедрение новых технологий повлияет на затраты лечения конкретного заболевания. При выполнении анализа влияния на бюджет в настоящем исследовании осуществлена оценка включения Реагила (карипразин) в схемы лечения шизофрении с негативными симптомами в условиях функционирования системы здравоохранения Республики Беларусь.
На первом этапе исследования проанализирована номенклатура антипсихотиков, зарегистрированных в Республике Беларусь. Установлена стоимость препаратов каждого зарубежного и отечественного производителя, присутствующих на рынке Республики Беларусь. Проведен анализ "стоимость болезни" для госпитального и амбулаторного лечения пациента с диагнозом F20. Далее разработаны две модели ведения пациентов.
Первая модель включала пациентов, страдающих шизофренией. В этой модели рассчитаны коэффициенты затрат/эффективности (CER), где в качестве показателя "эффективность" приняты показатели приверженных пациентов к одному из АА (карипразин, рисперидон, кветиапин, оланзапин). Характеристика пациентов, для которых разработана модель: возраст 18-65 лет; длительность заболевания - 2 года, до включения в модель на протяжении 6 месяцев пациенты были в стабильном состоянии. Принято условие, что пациент в стабильном состоянии может принимать один из базовых АА (рисполепт, карипразин, оланзапин, кветиапин). Модель предполагает следующие допущения: изначально в модель включены 100 пациентов; комплаентный пациент - пациент, который продолжает принимать ЛС (один из АА: карипразин, рисперидон, оланзапин, кветиапин) в течение выбранного временного горизонта (12 месяцев); дозы АА (рисперидон, оланзапин, кветиапин) взяты на основании федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению шизофрении и соответствуют средней суточной дозе ЛС [26]; титрование дозы не предусмотрено; у некомплаентных пациентов прекращение приема базового препарата наступает в разные сроки в зависимости от выбранного базового антипсихотика (в случае недостаточной эффективности, непереносимости); прекращение приема базового антипсихотика приводит к обострению шизофрении; лечение обострения шизофрении проводится либо в стационаре (61,5 дня), либо амбулаторно (5 дней); после купирования обострения пациент переводится на клозапин (для сопоставимости моделей на разных АА); в качестве критерия эффективности в модели использовано число ком- плаентных пациентов. Для фармакоэкономического анализа оценки АА использовались значения клинических параметров (показатели ком- плаентности, некомплаентности, продолжительность комплаентности, частота рецидивов, требующих госпитализации и наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях, и нежелательных эффектов), полученные из результатов опубликованных исследований [26, 27]. В табл. 1 представлены основные показатели, включенные в первую модель.