Материал: Факторы, способствующие развитию внебольничной пневмонии, анализ эффективного лечения заболевания

сопутствующих заболеваний,

состояния иммунной системы,

наличия осложнений,

скорости “ответа” на стартовую терапию,

характеристик назначенного антибактериального препарата,

выявляемых возбудителей.

У больных без факторов риска следует применять амоксициллин или современный макролид в виде монотерапии.

Пациентам с факторами риска рекомендовано - монотерапия фторхинолоном III - IV поколения или сочетание защищенного аминопенициллина /или цефалоспорина II поколения с новыми макролидами; например амоксиклав + кларитромицин, или цефуроксим аксетил + азитромицин [3, с.41-43].

Таблица 2. Антимикробные препараты для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях.

Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Примечание:

. Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.

. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при внебольничной пневмонии макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

. При наличии факторов риска инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение организма) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем) + ципрофлоксацин или + аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин).

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста

* при подозрении на P. aeruginosa и Acinetobacter spp. ** при подозрении на аспирацию *** при подозрении на метициллинорезистентный S. Aureus[15,с.53-55].

внебольничный пневмония возбудитель лечение

1.8 Комплексное лечение внебольничных пневмоний

Иммунозаместителъная терапия

Нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 2000 мл за 3 суток

Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Гепарин 20000 ед/сут

Реополиглюкин 400 мл/сут

Коррекция диспротеинемии

Альбумин 100 - 1002 мл/сут (в зависимости от показателей крови)

Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

Солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл

Глюкоза 5% -400-800 мл/сут

Гемодез 400 мл/сут

Растворы вводятся под контролем центрального венозного давления и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, искусственная вентиляция легких в зависимости от степени дыхательной недостаточности

Кортикостероидная терапия

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия

Аскорбиновая кислота - 2 г/сут внутрь

Рутин - 2 г/сут внутрь

Антиферментные препараты

Контрикал и др. 100 000 ед./сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования

Бронхолитическая терапия

Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно

Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки

Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки

Кортикостероиды - см. кортикостероиды

Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

Длительность лечения

Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);

для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4 суток;

для пневмонии, вызванной стафилококками, - 1 сутки;

для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 - 21 сутки;

для пневмонии, вызванной легионеллой, - 21 сутки;

для пневмонии, осложненной абсцедированием, - 42 - 56 суток.

Диспансерное наблюдение

. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.

. Больные с сопутствующими заболеваниями, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача:

через 1 месяц с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения;

через 6 месяцев с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.

По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.

. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

через 1 месяц с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки;

через 6 месяцев с момента окончания лечения.

через 12 месяцев с момента окончания лечения [8, с.37-41].

1.9 Социально-экономические аспекты

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время, появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани, при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/эффективность [2, с.37-43].

1.10 Профилактические меры

Основа предупреждения развития внебольничной пневмонии - это здоровый образ жизни. Необходимо больше времени проводить на свежем воздухе, заниматься физкультурой <#"883038.files/image001.gif">

График 1. - Заболеваемость по некоторой пульмонологической патологии по городу Салават.

По данным таблицы 5. и графику 1. мы видим, что заболеваемость пневмонией растет из года в год. Возможно сочетание факторов: за счет лучшей выявляемости, при проведении массовых обследований населения, а так же за счет увеличения использования в быту кондиционеров и вентиляторов.

Особенности течения пневмоний в пожилом возрасте создают трудности в диагностике, лечении и определяют исходы заболевания.

График 2. Заболеваемость внебольничной пневмонией в зависимости от возрастных групп.

Так, в возрасте 20-59 лет она составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше - 17,4 на 1000.

Таблица 6. Летальность в отделении при внебольничной пневмонии

График 3. Летальность в отделении при внебольничной пневмонии

Судя по данным Таблицы 6. и Графика 3. мы видим, что Мужчин больше чем Женщин, и большинство пациентов с летальным исходов были уже не трудоспособны.

ГЛАВА 3. Результаты выполненной работы

В ходе проведенного анализа медицинской документации в городе Салават была получена следующая информация:

Общая численность в городе Салават составляет 154 593 человек, из которой 6029 (3,9%), от всего населения ежегодно заболевают внебольничной пневмонией.

Таблица 7. Анализ исходов заболеваний внебольничной пневмонией

за 2012-2014 гг.

График 4. Анализ исходов заболеваний внебольничной пневмонией за 2012-2014 гг

Материал и методы исследования. Результаты анализа медицинских карт. В исследование вошли 77 пациентов: 32 (24%) женщины и 45 (34%) мужчин в возрасте от 16 до 84 лет. В структуре сопутствующей патологии превалировали сердечно-сосудистые заболевания (различные формы ишемической болезни сердца, артериальная гипертензия) у 37 (28%) пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких присутствовала у 7 (5%) пациентов. Плевральный выпот осложнял течение внебольничной пневмонии в 6 (4%) случаях.

При поступлении в стационар в 62 (47%) случаев сразу был выставлен диагноз пневмония, в 10 (7%) первичным был диагноз ОРВИ, в 3 (2%) - острый бронхит, в 2 (1%) - грипп и в 1 (1%) случае - обострение хронической обструктивной болезни легких. Во всех случаях это была первая госпитализация по поводу пневмонии в течение года. В стационаре во всех случаях был подтвержден диагноз пневмония. У 6 (4%) больных пневмония была осложнена плевритом, в 3 (2%) случаях была отмечена деструкция легочной ткани, в 3 (2%) случаях было кровохарканье. Дыхательная недостаточность 1-й степени была у 30 (23%) больных, 2-й степени - у 2 (1%). У 1 (1%) пациента при поступлении была диагностирована сердечно-легочная недостаточность 1 степени.

Заключение

В данной дипломной работе мною были поставлены следующие цели и задачи, которые выполнены успешно:

Цели:

. Выделение основных аспектов внебольничной пневмонии:

а) течения;

б) диагностики;

в) лечения;

. Освещение проблемы лечения и профилактики внебольничной пневмонии.

. Определение факторов, способствующих возникновению заболевания.

Задачи:

. Освещение теоретических аспектов внебольничной пневмонии;

. Определение основных принципов ведения пациентов с внебольничной пневмонией;

. Ознакомление с ролью фельдшера в профилактике и лечении заболевания.

. Проведение анализа заболеваемости и смертности вследствие внебольничных пневмоний среди городского населения и оценить их динамику за 2012-2014 годы.

. Оценить эффективность лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.