С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания - очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза.
По форме:
· Внебольничная (домашняя);
· Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная);
· Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием.
По этиологии (верифицированный или предполагаемый возбудитель):
· Streptococcus pneumoniae;
· Haemophilus influenzae;
· Moraxella catarrhalis;
· Mycoplasma spp;
· Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae);
· Род Legionella.;
· Staphylococcus aureus;
· Klebsiella pneumoniae;
· Eschenchiae coli;
· Proteus vufgans;
· Pseudomonas aeruginosa;
· Анаэробные бактерии Вирусы;
· Грибы;
· Другие возбудители.
По клинико-эпидемиологическим условиям возникновения:
· Аспирационная;
· Ранняя внебольничная аспирационная пневмония;
· Поздняя внебольничная аспирационная пневмония;
· Послеоперационная;
· Посттравматическая;
· На фоне хронической обструктивной болезни легких;
· На фоне алкоголизма;
· На фоне злокачественных новообразований;
· На фоне иммунодефицитных состояний;
· У лиц моложе 25 лет;
· У лиц старше 60 лет;
· Другие варианты.
По клинико-морфологическим признакам:
· Очаговая (бронхопневмония);
· Сливная очаговая;
· Долевая (крупозная);
· Двусторонняя (с указанием локализации и протяженности).
По локализации и протяженности:
· Тотальная;
· Долевая (с указанием доли);
· Сегментарная (с указанием номера сегмента);
По тяжести течения:
· Тяжелое течение;
· Течение средней тяжести;
· Легкое течение;
Осложнения:
· Дыхательная недостаточность (острая или хроническая) с указанием степени;
· Плевральный выпот;
· Абсцедирование;
· Инфекционно-токсический шок;
· Сепсис;
· Острый респираторный дистресс-синдром;
· Другие осложнения [6, с.37-41].
Внебольничная пневмония при гриппе.
Поражения легких при гриппе являются одним из наиболее частых и тяжелых его осложнений и наблюдаются в 13,0-72,8% случаев заболеваний гриппом.
Вторичная пневмония при гриппе развивается подобно любой бронхопневмонии; отличием является то, что при гриппе пневмонии развиваются на фоне понижения защитных сил организма (общетоксическое действие вируса), а также местных изменений в дыхательных путях и легком, обусловленных действием гриппозного вируса (или его токсина).
Гриппозная пневмония иногда обусловливает обострение туберкулеза легких. После перенесенной гриппозной пневмонии нередко наблюдается длительный субфебрилитет в результате обострения хронических заболеваний (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа и др.).
Диагноз гриппозной пневмонии основывается на серологических и бактериологических, а также клинико-рентгенологических данных, отличающих ее от других вариантов и форм очаговой пневмонии. Гриппозная пневмония обычно наблюдается в периоды пандемии гриппа и характеризуется выраженными явлениями интоксикации и поражениями нервной системы, часто сопутствующими катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.
Раннее местное применение типоспецифической гипериммунной сыворотки предупреждает возникновение пневмонии у гриппозных больных.
Гипостатическая пневмония.
Гипостатическая пневмония - очаговая пневмония, развивающаяся в частях легких, с явлениями застойного полнокровия, локализуется в задненижних отделах легких. В патогенезе существенное значение, кроме гипостаза, имеют следующие факторы:
недостаточное расправление альвеол в нижнезадних отделах легких у слабых больных в результате ослабленных дыхательных движений;
задержка в этих отделах легких секрета, находящегося в бронхах и всегда содержащего микроорганизмы;
понижение сопротивляемости к инфекции.
Гипостатическая пневмония нередко возникает у больных сердечнососудистыми заболеваниями с явлениями недостаточности кровообращения, особенно при застое в малом кругу лиц пожилого возраста, по роду заболевания длительное время сохраняющих строгий постельный режим.
Отличительной особенностью гипостатической пневмонии является выраженное сочетание изменений со стороны органов дыхания с нарушениями функций сердечнососудистой системы. Последнее выражается в появлении частого, уменьшенного по объему пульса. Артериальное давление понижено. Границы сердца расширены в поперечнике; отмечается приглушение I тона или систолический шум у верхушки. На электрокардиограмме обнаруживаются изменения, характерные для нарушения функции миокарда.
Прогноз при гипостатической пневмонии серьезный и зависит от общего состояния больного, степени нарушения сердечнососудистой системы и от характера основного заболевания.
Аспирационная пневмония.
Заболевание возникает в результате аспирации в легкие каких-либо посторонних веществ.
Аспирироваться могут:
токсические вещества,
частицы пищи,
рвотные массы,
кусочки пломб,
инородные тела при ранении лица, челюстей.
Расстройство иннервации мускулатуры гортани и глотки часто влечет за собой попадание инфицированного материала в бронхиальное дерево. Обычно это происходит вследствие нарушения или ослабления рефлексов, координации акта дыхания и глотания у больных в бессознательном состоянии (уремическая, диабетическая кома, инсульт и т.п.), при наркозе. Аспирация может произойти на производстве и транспорте в случаях несоблюдения необходимых мер предосторожности (аспирация бензина шоферами и др.), а также в случаях опьянения.
Пневмонии после вдыхания раздражающих газов, дыма или других веществ в первые фазы своего развития могут быть асептическими; однако очень быстро из бронхов или по лимфатическим и кровеносным сосудам поступают микроорганизмы, способствующие дальнейшему развитию и распространению процесса. Вообще фактор аспирации не может быть строго отделен от бронхиальной инфекции. Аспирированная кровь в случае повреждений является хорошей питательной средой для бактерий и еще более способствует развитию пневмонии. Опасность развития аспирационной пневмонии заключается не только в факте попадания инородных субстанций в легкие, но и в нарушении механизмов их выведения.
Воспалительные очаги при аспирационной пневмонии чаще множественные, различной величины, нередко склонны к слиянию. Процесс часто двусторонний, но, как правило, локализуется в правой нижней доле. Преобладание и большая тяжесть правосторонних поражений объясняются обычно лучшими условиями аспирации инородных веществ через более широкий, более короткий правый основной бронх, представляющий собой как бы прямое продолжение трахеи.
Бензиновая пневмония.
Эта форма очаговой пневмонии возникает в связи с широким применением в промышленности и на транспорте углеводородов (бензин, керосин, лигроин и др.).
Развитию заболевания всегда предшествует аспирация небольших количеств бензина в дыхательные пути. В мокроте нередко обнаруживается примесь крови.
При осмотре обращает на себя внимание выраженная гиперемия лица, иногда цианоз губ. Язык обложен, сухой; тахикардия; одышка.
Диагноз бензиновой пневмонии ставят на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, рентгенологического исследования.
Профилактика бензиновых пневмоний заключается главным образом в проведении широкой разъяснительной работы среди шоферов и работников складов горючего. Существенное значение, имеет предупреждение охлаждений (особенно при работе по ремонту машины - лежание на земле) [9,с.43-47].
1.4 Диагностика
Диагностика пневмонии обычно основывается на таких клинических признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель, отделение мокроты. Реже отмечаются озноб, одышка, боли в грудной клетке. Последние, очевидно, связаны с раздражением плевры. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.
К обязательным исследованиям при внебольничной пневмонии относятся:
рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях;
пульсоксиметрия, при Sр(a)O2 <90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты);
развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях;
микробиологические исследования:
бактериологическое исследование мокроты;
бактериологическое исследование крови;
В качестве дополнительных инструментальных методов у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией могут выполняться:
КТ и УЗИ органов грудной полости,
фибробронхоскопия;
при наличии плеврального выпота - плевральная пункция и последующее цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.
Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования должен определяться для каждого пациента индивидуально.
Своевременное проведение диагностики существенно снижает вероятность возникновения заболевания и его осложнений, таких как:
а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
б) эмпиема плевры;
в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;
г) острый респираторный дистресс-синдром;
д) острая дыхательная недостаточность;
е) инфекционно-токсический шок;
ж) вторичная бактериемия, сепсис;
з) перикардит, миокардит;
и) нефрит и др.[7,с.25-29].
1.5 Дифференциальная
диагностика
Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии - одна из ведущих проблем пульмонологии и внутренних болезней. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов при крупозной пневмонии в крупных городах достигает 25%.
Внебольничную пневмонию приходится дифференцировать более чем со 100 заболеваниями различной этиологии. Принимая во внимание многообразие клинических синдромов, она может включаться в дифференциально-диагностический поиск даже при «остром животе» и подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако наиболее часто дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
Инфаркт миокарда.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Спонтанный пневмоторакс.
Бронхиальная астма/обострение хронической обструктивной болезни легких.
В плане дифференциальной диагностики следует помнить о возможных:
онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома);
иммунных (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеваниях;
а также сердечно-сосудистой патологии (застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия ветвей легочной артерии).
не следует забывать и о госпитальной пневмонии;
больные, которым выполнена интубация трахеи и проводится искусственная
вентиляция легких, подвергаются особой опасности инфицирования [5, с.57-61].
1.6 Лечение
Микробная резистентность является главной причиной неудач антибактериальной терапии. Отмечается увеличение устойчивости возбудителей к пенициллинам и цефалоспоринам, которые в течение десятилетий были стандартом терапии пневмонии. Отмечается высокая корреляция между резистентностью к пенициллинам и макролидам, что дает возможность прогнозировать рост устойчивости к последним. Во всем мире самую большую проблему представляют пенициллин резистентные и множественно-резистентные штаммы.
Следовательно, основой для первоначального выбора антимикробных препаратов в современных условиях являются принципы рациональной эмпирической антибактериальной терапии, основанные на тщательном анализе эпидемиологической ситуации, характеристики больных с учетом возраста, анамнеза, степени тяжести патологии, лекарственной переносимости и экономических факторов.
Терапевтический выбор должен быть сделан в пользу эффективного препарата с минимальным количеством нежелательных реакций и доступного по цене.
Всем пациентам с внебольничной пневмонией показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются другие фармакологические методы лечения - системные глюкокортикостероиды, иммуноглобулины, респираторная поддержка.
Основные преимущества антипневмококковых
фторхинолонов, позволившие им завоевать ведущие позиции среди «респираторных»
антибиотиков, заключаются в расширенном спектре активности, высокой
биодоступности при приеме внутрь и хорошей переносимости [4, с.33-35].
1.7 Антибактериальная
терапия
Системную антибактериальную терапию целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы антимикробных препаратов на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз.
Стартовая антибактериальная терапия предполагает внутривенное введение препаратов. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием в рамках концепции ступенчатой терапии.
У лиц без факторов риска инфицирования и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности.
При наличии факторов риска инфицирования препаратами выбора являются β -лактамные препараты с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами.
При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.
Оценка эффективности стартового режима терапии должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой терапии необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии и скорректировать режим антибактериальной терапии с учетом результатов микробиологических исследований.
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные препараты в рамках ступенчатой терапии.
Продолжительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии определяется индивидуально:
с учетом возраста,