Механизм развития миопии.
Более или менее удачные попытки объяснить развитие миопии начали предпринимать после того, как знаменитый астроном Кеплер (1611 г.) дал правильное описание зрительного тракта и диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изображение предмета получается не на сетчатке, а перед ней.
F. Arlt (1854 г.) был первым, кто установил, что в основе миопии лежит удлинение глаза. Мнение о преимущественном значении удлинения глазного яблока в развитии и прогрессировании близорукости укрепилось после того, как появились первые работы, в которых были приведены результаты офтальмоскопического исследования глазного дна.
В последующие годы была установлена связь развития миопии с аккомодацией. Полагалось, что под влиянием постоянного напряжения аккомодации происходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которым наступает ее растяжение.
В ряде современных теорий определяющая роль в гнезде миопии отводится аккомодации. Считается, что ослабевание аккомодации - один из первичных патогенетических механизмов усиления рефракции в сторону миопии. Необходимо подчеркнуть, что ослабленная аккомодация создает лишь функциональную готовность, предрасположение к миопической рефракции. Это расположение реализуется только при определенных условиях зрительной работы, если они предъявляют к индивидуальным возможностям аккомодационного аппарата непосильные требования.
В настоящее время определяющее значение ослабленной аккомодации в развитии близорукости, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, уже не вызывает сомнения.
В отличие от наследственных глазных болезней, при которых наследственность играет роль основного этиологического фактора, близорукость относится к группе глазных болезней с наследственным предрасположением, когда наследственность выступает как патогенетический или условно-этиологический фактор.
Миопия может наследоваться как по аутогенно-доминантному, так и по аутогенно-рецессивному типу. Второй тип часто встречается в изолятах, отличающихся высоким процентом родственных браков. При доминантном типе наследственная близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и не достигает высоких степеней. При рецессивном типе наследования для миопии характерно раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по сравнению с предыдущим.
Доказано, что патогенетическую основу прогрессирующей миопии составляет биохимическое изменение свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофическими изменениями.
При ослаблении склеры, которое может быть врожденным или возникает в результате общих заболеваний организма и эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под влиянием внутриглазного давления. Само по себе внутриглазное давление, даже повышенное, при отсутствии слабости склеры не способно привести к растяжению глаза. Причем имеет значение не только, а может быть и не столько, статическое, сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущение жидкости глаза при движении тела или головы. При ходьбе или каких-либо трудовых процессах, связанных со зрительным контролем, эти движения осуществляются в основном в переднезаднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеется преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным образом на заднюю стенку глаза. Помимо того, как только задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, в соответствии с законами гидравлики он становится местом наименьшего сопротивления.
На этом этапе ослабленная аккомодационная способность, сыгравшая роль своеобразного пускового механизма миопии, уже теряет свое значение и на первый план выступают биохимические процессы. Чрезмерное удлинение глаза сказывается, прежде всего, на состоянии сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани как более дифференцированные обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений. Последние служат основой тех осложнений, которые наблюдаются при высоких степенях миопии. Трофическим нарушениям способствует также пониженная гемодинамика глаза.
В результате многочисленных исследований была установлена тесная связь миопии с некоторыми качественными и количественными показателями, характеризующими здоровье.
1) миопия чаще всего встречается у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, затем следуют дети с болезнями органов дыхания, ожирением и болезнями органов пищеварения;
2) из количественных показателей, характеризующих здоровье, наиболее информативными оказались группа здоровья, формула половой зрелости, количество кариозных зубов, степень выраженности аденоидов и миндалин.
Таким образом, на механизм прогрессирования миопии существенное влияние оказывает состояние здоровья.
Итак, можно выделить семь причин развития близорукости:
1) общее состояние организма;
2) наследственный фактор,
3) слабость аккомодации;
4) ослабленная склера;
5) природно-географический фактор,
6) несоблюдение гигиены зрения;
7) нарушение гемодинамики.
1.4. Основные аспекты профилактики миопии
Основу общей профилактики миопии составляет укрепление здоровья и физическое развитие ребенка и подростка. Повышение уровня физической активности, систематическое занятие физкультурой и спортом имеют особое значение для учащихся городских школ, прежде всего специализированных. Важное звено профилактики - предупреждение и лечение хронических заболеваний.
Один из путей профилактики миопии - создание оптимальных гигиенических условий зрительной работы и ограничение чрезмерной зрительной нагрузки. В 1984г. Е.И. Ковалевский предложил дифференцированное обучение школьников с повышенным риском возникновения миопии, смысл которого состоит в уменьшении объема информации, поступающей через зрительный анализатор, более широкого применения методов устного обучения, более активном физическом воспитании детей.
Имеется положительный опыт такого раздельного метода обучения школьников. Следует, однако, учитывать, что влияние указанных факторов на развитие миопии опосредуется через аккомодацию. У лиц с хорошей аккомодационной способностью близорукость может не возникнуть даже при неблагоприятных условиях зрительного труда и, наоборот, она может возникнуть при удовлетворительных условиях зрительной работы, если имеется существенное снижение работоспособности цилиарной мышцы.
Щадящий режим работы цилиарной мышцы может привести к ослаблению аккомодации или ухудшить это состояние. В связи с этим такую пассивную профилактику миопии, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, необходимо сочетать с активной; выявлять лиц с ослабленной аккомодацией и проводить с ними тренировочные упражнения по ее усилению.
В основе профилактики близорукости лежит гигиена зрения, основной задачей которой является обеспечение оптимальных условий для деятельности глаз, способствующих их нормальному развитию, повышению общей и зрительной работоспособности и препятствующих утомлению глаз и связанных с ним расстройств зрения, в частности миопии.
Гигиена зрения детей предусматривает рациональное в количественном и качественном освещении рабочих мест в школе и дома, выполнение определенных требований к объектам зрительной работы, правильную посадку детей во время занятий и игр, соблюдение режима дня и учебных занятий.
В последние годы доказана важная роль физкультуры в предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склеральной оболочки глаза, а также оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику и аккомодационную способность глаз, вызывая реактивное усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагрузки.
Особенность физвоспитания школьников, способствующего предупреждению близорукости и ее прогрессирования, состоит в том, что в занятия, помимо общеразвивающих упражнений, включают и специальные упражнения, улучшающие кровоснабжение тканей глаза и деятельность глазных мышц, в первую очередь цилиарной мышцы.
Кроме уроков физкультуры, необходим активный отдых для глаз на общеобразовательных уроках. Через 25-30 мин после начала урока школьникам предлагают быстро поморгать глазами в течение 20-30 сек, затем закрыть глаза и посидеть около 1 мин, откинувшись на спинку парты.
Существуют и другие
упражнения, способствующие сохранению зрения
ГЛАВА II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Анкетирование
В исследовании можно выделить ряд методов:
1) анкетирование школьников, их родителей и учителей;
2) определение остроты зрения с помощью таблицы Сивцева-Головина;
3) проведение эксперимента по определению роли специальных упражнений для глаз в профилактике миопии;
4) оценка гигиенических условий обучения в школе.
Анкетирование является анамнестический опрос учащихся, главные задачи которого выяснить, когда появились первые признаки расстройства зрения (если они имеются), уточнить субъективные ощущения больного в настоящее время, получить подробные сведения об условиях и режиме зрительной работы, общем состоянии ребенка и перенесенных заболеваниях, выяснить, пользуется ли он очками и имеется ли миопия у других членов семьи.
Наряду с детьми, в анкетировании участвуют их учителя и родители. Им также предлагается анкета, вопросы которой позволяют выявить уровень их знаний в области исследуемой проблемы.
Тестирование позволяет оценить уровень психоэмоциональных перегрузок у школьников и гигиенические условия необходимые для выявления причин развития близорукости у детей.
Всего в исследовании приняли участие 310 школьников, учащихся 1-11 классов, 10 учителей и 50 родителей.
Анкета для школьников.
I. Общие сведения
а) Пол.
б) Дата рождения.
в) Класс.
г) Место рождения.
II. Знания учащегося о близорукости.
а) Что такое близорукость?
б) От кого Вы узнали об этом заболевании?
в) Что Вам известно о причинах этой болезни?
г) А о последствиях?
III. Анамнез болезни.
а) Достаточно ли четко Вы видите удаленные предметы?
б) Вам приходится прищуриваться чтобы разглядеть их?
в) Если у Вас плохое зрение, то в каком возрасте Вы стали плохо видеть? Носите ли очки?
г) Кто-нибудь из родителей, братьев и сестер страдают близорукостью?
д) Часто ли у Вас болит голова?
IV. Анамнез жизни.
а) Вам нравится, когда кто-то носит очки?
б) Как часто Вы посещаете окулиста?
в) Вы часто болеете? Чем?
г) Хронические заболевания у Вас имеются?
д) Часто ли лечите зубы? Сколько зубов Вы пломбируете в год?
е) Вы любите читать? Читаете лежа?
ж) Сколько времени каждый день у Вас на это уходит?
з) Делают ли Вам замечания, что Вы неправильно сидите? Если да, то кто?
и) Вы сильно устаете в школе?
к) Сколько уроков в день у Вас бывает?
л) А сколько уроков нужно, чтобы не чувствовать себя усталым?
м) Сколько времени уходит у Вас на выполнение домашнего задания?
н) Как долго Вы смотрите телевизор? С какого расстояния?
о) Когда ложитесь спать?
п) Сразу ли засыпаете?
р) Во сколько встаете?
с) Сколько раз в день едите?
т) Спиртное употребляете?
у) Курите?
ф) Случается ли, что учителя или родители (в целях экономии) гасят свет, а Вам темно писать?
х) Занимаетесь ли в каком-нибудь кружке, секции
ц) На какой парте сидите?
ч) Ваш рост.
ш) Каждый ли день бываете на улице? Как долго?
щ) Успеваемость.
ы) Известны ли Вам упражнения для глаз?
э) Какие мероприятия по профилактике миопии проводят с Вами учителя
V. Дополнительные исследования,
а) Вам интересна тема «Здоровье»?
б) Достаточно ли полно, на Ваш взгляд, она освещается в школе?
в)
Является ли курс
«Человек и его здоровье» Вашим любимым предметом?
Анкета для родителей
1. Известны ли Вам причины возникновения близорукости?
2. А последствия?
3. Что Вы делаете для того, чтобы предупредить развитие миопии у детей?
4. С какой стороны должен падать свет при чтении?
5. На каком расстоянии от глаз должна находиться книга при чтении?
6. Как часто Вы посещаете окулиста?
7. А как часто это нужно делать?
8. Являетесь ли Вы примером для детей в соблюдении гигиены зрения?
9. Известны ли Вам упражнения для глаз?
Анкета для учителей
Включает те же вопросы плюс еще два.
10. Какого цвета должка быть школьная доска?
11. Как часто Вы пересаживаете учащегося
с одного ряда парт на другой?
2.2. Определение остроты зрения с помощью таблицы Сивцева и Головина.
Современные таблицы как для детей, так и для взрослых построены по десятичной системе, введенной Монуайе. Обследуемый находится от таблицы на расстоянии 5 м. С такого расстояния в ней видны самые мелкие буквы. Если эти буквы различаются, то по формуле V=d/D острота зрения равна 5/5, т.е. 1,0. Эта строка в таблице десятая. Над ней девятая строка букв построена таким образом, что с 5 м их можно прочесть при остроте зрения, меньшей на 0,1, т.е. 0,9 и т.д.
Самая верхняя строка таблицы различима с 5м при остроте зрения ОД м. В ней буквы так велики, что при нормальной остроте зрения их можно прочесть с расстояния 50 м.
В нашей стране распространены таблицы Орловой и Головина-Сивцева. Таблицы помещаются в аппарат Рота, который обеспечивает сравнительно равномерное освещение. Кроме букв, в таблице Головина-Сивцева есть еще и международные знаки Ландольта в виде колец с разрезом, обращенным в разные стороны. Исследуемый должен указать направление разреза в каждом таком знаке. В таблице против каждого ряда слева указано расстояние, с которого буквы различаются хорошо видящим глазом (нормальное зрение), а справа – острота зрения с расстояния 5 м.
Если исследуемый не различает даже первой строки таблицы, то в этом случае его необходимо приближать к ней до тех пор, пока не будет ясно виден первый ряд. Например, первый ряд знаков различим с расстояния 2 м (в норме с 50 м), тогда зрение 2/50=0,04.
Вместо букв первой строки можно на темном фоне показывать пальцы своей руки, предлагая сосчитать их. Если счет их осуществляется с расстояния 1 м, то острота зрения 1/50-0.02.
При отсутствии жалоб на ухудшение зрения исследования начинают с показа знаков 10-го ряда. При понижении остроты зрения исследование целесообразно проводить таким образом. Начиная с верхнего ряда, больному показывают в каждом ряду только по одному знаку. Если он не сможет назвать его, то предъявляют для распознавания все остальные знаки данного ряда, выше расположенного ряда и т.д., пока не будет названо правильно большинство знаков в одном ряду.
Единственным невыполненным условием при определении остроты зрения в школьных условиях было наличие аппарата Рота. Но это положение удалось исправить с помощью ламп, расположенных над доской, которые обеспечили равномерное освещение таблицы Головина и Сивцева.