Во-вторых, методика по
позволяет предсказать вероятность осложнении, их форму и время
(возраст) возникновения. При дальнейшем совершенствовании методики
необходимо предусмотреть и эту возможность. Пока можно говорить о
таких факторах риска развития осложнений, как раннее начало
миопии (особенно неблагоприятной в этом отношении является одна из форм врожденной
миопии), большая длина переднезадней осп глаза, низкая острота
зрения с оптимальной коррекцией, наличие осложненной миопии
у кровных родственников и особенно на парном глазу больного.
Для прогнозирования и соответственно предупреждения отслойки
сетчатки особое значение имеет исследование периферии
глазного дна, для прогнозирования макулопатии — флюоресцентная
ангиография центральной зоны сетчатки.
1.2. Строение органа зрения. Зрительные функции.
Зрение для многих животных и человека является одним из основных способов дистантной ориентировки в пространстве. С его помощью живые организмы получают информацию не только о смене дня и ночи, но и подробное изображение окружающей среды, как ближней, так и дальней.
Своим возникновением глаз обязан чрезвычайно длительному процессу естественного отбора, изменениям организма под действием внешней среды и борьбы за существование, за лучшую адаптацию к внешнему миру. Живое существо не имеет более верного и сильного защитника, чем глаз. Видеть - значит различать врага и друга и окружающее во всех подробностях.
Орган зрения состоит из глазного яблока, расположенного в глазнице, и вспомогательных органов глаза (см. приложение 1,2).
Глазное яблоко (bulbus oculi) шаровидной формы (см. приложение 1). Оно состоит из ядра, покрытого тремя оболочками: фиброзной, сосудистой и внутренней, или сетчатой. Наружная, фиброзная оболочка глазного яблока представлена плотной эластичной тканью, 9/10 ее составляет непрозрачная часть - склера, и 1/10 прозрачная часть - роговица. По своей структуре она аналогична твердой мозговой оболочке, выполняет защитную роль, обуславливает постоянство формы, объема и тонуса глаза. Склера (sclera) - плотная соединительная оболочка толщиной 0,3 - 0,4 мм з задней части, 0,6 мм - вблизи роговицы. Она образована пучками коллагеновых волокон, между которыми залегают уплощенные фибробласты с небольшим количеством эластических волокон. Сзади на склере находится решетчатая пластинка, участок, через который проходят волокна зрительного нерва. В толще склеры имеется множество мелких разветвленных сообщающихся с собой полостей, образующих венозный синус склеры, через который обеспечивается отток жидкости из передней камеры глаза. У новорожденного склера сравнительно тонкая (0,4 мм), но более эластичная, сквозь нее просвечивает пигментированная внутренняя оболочка и потому цвет склеры голубоватый.
Роговица - прозрачная выпуклая пластинка блюдцеобразной формы. Ее круговой край - лимб, переходит в склеру. Роговица является преломляющей (оптической) структурой глаза. Роговица прозрачна, гладка, блестяща, сферична, бессосудиста и высокочувствительна. Ширина роговицы у новорожденных около 9 мм. Рост роговицы осуществляется за счет растягивания и истончения ткани.
Роговица состоит из пяти слоев: передний эпителий, передняя пограничная пластинка, собственное вещество роговицы, задняя пограничная пластинка, задний эпителий (эндотелий). Питание роговицы осуществляется за счет диффузии из сосудов лимба и жидкости из передней части глаза.
Сосудистая оболочка расположена под склерой, толщина ее 0,1 - 0,22 мм. Она богата кровеносными сосудами и состоит из трех частей: собственно сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки. Основу собственно сосудистой оболочки составляет густая сеть переплетающихся между собой артерий и вен, между которыми располагается рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая крупными пигментными клетками.
Впереди собственно сосудистая оболочка переходит в утолщенное ресничное тело кольцевидной формы. Ресничное тело участвует в аккомодации глаза? поддерживая, фиксируя и растягивая хрусталик. Ресничное тело - это, образно говоря, железа внутренней секреции глаза. Основными ее функциями кроме названной уже аккомодации является выработка внутриглазной жидкости и участие в кровоснабжении подлежащих тканей, а также в поддержании нормального офтальмо-тонуса за счет как продукции, так и оттока внутриглазной жидкости.
Роговица представляет собой круглый диск с отверстием в центре (зрачок). Она расположена между роговицей и хрусталиком. Она отделяет переднюю камеру от задней. Физиологическое значение радужной оболочки состоит в том, что она является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обеспечиваются при ширине зрачка 3 мм.
Радужка состоит из пяти слоев: передний - эпителий - является продолжением эпителия, покрывающего заднюю поверхность роговицы. Затем следуют: наружный пограничный слой, сосудистый слой, внутренний пограничный слой и пигментный слой, выстилающий ее заднюю поверхность. В толще сосудистого слоя проходят две мышцы; циркулярно в зрачковой зоне расположены пучки миоцитов, которые образуют сфинктер (суживатель) зрачка. Различное количество и качество пигмента меланина в пигментном слое обуславливает цвет глаз. Иннервируется радужная оболочка чувствительными, двигательными и симпатическими нервными ветвями.
Внутренняя (светочувствительная) оболочка глазного яблока - сетчатка (retina), на всем протяжении прилежит изнутри к сосудистой оболочке. Она состоит из двух листков: внутреннего - светочувствительного и наружного - пигментного. Сетчатка делится на две части - заднюю зрительную и переднюю (ресничную и радужковую). Последняя не содержит светочувствительных клеток. Место выхода и сетчатки зрительного нерва называется диском зрительного нерва (слепое пятно, где также нет фоторецепторов). В центре диска в сетчатку входит центральная артерия сетчатки. Латеральнее, на расстоянии около 4 мм от него, имеется углубление - желтое пятно, являющееся местом наилучшего видения глаза.
В сетчатке различают десять слоев. Однако с функциональной точки зрения главной является радиально ориентированная трех нейронная цепь, состоящая из наружного - фоторецепторного, среднего - ассоциативного и внутреннего - ганглионарного. Наружный, прилегающий к сосудистой оболочке пигментный слой состоит из пигментных эпителиацитов, лежащих на базальной мембране. К пигментному эпителию прилежит второй слой - слой палочек и колбочек. Количество колбочек в сетчатке глаза человека достигает 6-7 млн., палочек - в 10-20 раз больше. В области желтого пятна имеются лишь колбочки. Палочки воспринимают изображение при слабом освещении, например, в сумерках, а колбочки - при ярком. Колбочек и палочек световые волны достигают лишь после того, как пройдут почти всю толщину сетчатки.
Хрусталик (lens) является важнейшей оптической средой, на долю которой приходится около трети преломляющей силы глаза (до 20,0 D). Хрусталик представляет собой прозрачную двояковыпуклую линзу, имеющую переднюю и заднюю поверхности. Поверхность хрусталика покрыта стекловидно, бесструктурной очень плотной, эластичной, сильно преломляющей свет капсулой. Вещество хрусталика бесцветное, прозрачное, сосудов и нервов не содержит.
Стекловидное тело (corpus vitreum) располагается позади хрусталика и составляет 65% содержимого и массы глаза (4 г). В стекловидном теле содержится до 98% воды и ничтожно малое количество белка и солей. Оно прозрачно, бесцветно, не имеет сосудов и нервов. Стекловидное тело обеспечивает свободное прохождение световых лучей к сетчатке.
Камеры глаза. Между роговицей спереди и хрусталиком сзади находятся две камеры - передняя и задняя, которые разделены радужкой. Они играют важную роль в циркуляции водянистой влаги внутри глаза. Обе камеры сообщаются между собой через зрачок.
Итак, световые лучи проходят через роговицу, водянистую влагу передней камеры, зрачок, который в зависимости от интенсивности света то расширяется, то суживается, водянистую влагу задней камеры, хрусталик, стекловидное тело и, наконец, попадают на сетчатку. При этом пучок света направляется благодаря светопреломляющим средам на желтое пятно.
Помимо глазного яблока организм человека располагает рядом вспомогательных органов глаза.
Нормальное функционирование, постоянство положения, подвижность и сравнительна защищенность глазного яблока обеспечивается богатым вспомогательным аппаратом и своеобразным строением орбиты.
Глазница (orbita) является защитным костным остовом, влагалищем глаза и основных его придатков. Полость глазницы выстлана надкостницей. Глазное яблоко окутано соединительно-тканным влагалищем, которое соединяется со склерой рыхлой соединительной тканью. Между надкостницей глазницы и влагалищем глазного яблока залегает жировое тело глазницы.
Характерная особенность глазницы новорожденного состоит в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина невелика, а форма напоминает трехгранную пирамиду. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. К 8 - 10 годам форма и размеры глазницы становятся почти такими же, как и у взрослых.
Глазодвигательные мышцы (см. приложение 2). Глазное яблоко у человека может вращаться так, чтобы на рассматриваемом предмете сходились зрительные оси обоих глазных яблок. Различают шесть поперечно-полосатых глазодвигательных мышц. Это четыре прямые (верхняя, нижняя, медиальная, латеральная) и две косые (верхняя и нижняя) мышцы. Благодаря содружественному действию этих мышц движения обоих глазных яблок согласованы.
Веки (palpebrae) защищают глазное яблоко спереди. Они представляют собой кожные складки, ограничивающие глазную щель и закрывающие ее при смыкании век. По бокам веки соединены латеральной и медиальной связками, замыкающими соответствующие углы у глаза, латеральный угол - острый, а медиальный - закругленный. Благодаря этому в области медиального угла имеется выемка - слезное озеро, на дне которого видна полулунная складка - рудимент третьего века.
Различают переднюю кожную поверхность век и заднюю, покрытую конъюнктивой, которая продолжается в конъюнктиву глаза.
Слезный
аппарат включает
в себя слезную железу (glandula lacrinalis) и
систему слезных путей. Слезная железа расположена в ямке слезной железы лобной
кости, имеет подковообразную форму и напоминает гроздь из 15 - 40 отдельных
долек. Слеза имеет слабощелочную реакцию. Это прозрачная жидкость, содержащая
97,8% воды; только около 2% составляют белок, мочевина, сахар, натрий, кальций,
хлор, различные кислоты.
Зрительные функции
При попадании света на палочки и колбочки возникает нервный импульс, который передается биполярным нейроцитам. Аксоны последних формируют зрительный нерв, который выходит из глазницы через канал зрительного нерва. На нижней поверхности мозга образуется перекрест зрительных нервов, причем перекрещиваются лишь волокна, идущие от медиальной части сетчатки. В каждом зрительном тракте проходят волокна, несущие импульсы от клеток медиальной половины сетчатки противоположного глаза и латеральной половины глаза своей стороны. Часть волокон зрительного пути направляется в латеральное коленчатое тело, другая часть проходит из него через ручку верхнего холмика четверохолмия и заканчивается синапсами на нейронах последнего. Из верхнего холмика нервные импульсы следуют в ядра глазодвигательного нерва, иннервирующие мышцы глаза, мышцу, сужающую зрачок, и ресничную мышцу. Таким образом, в ответ на попадание света в глаз зрачок сужается, глазные яблоки могут поворачиваться в нужном направлении.
Основной функцией зрительного анализатора человека является восприятие света, а также формы предметов окружающего мира и их положения в пространстве. Воспринимающая свет сетчатка в функциональном отношении может быть разделена на центральную (область желтого пятна) и периферическую (вся остальная часть сетчатки) части. Соответственно этому различают центральное и периферическое зрение.
Наиболее совершенное зрительное восприятие возможно при условии, если изображение предмета падает на область желтого пятна и особенно центральной ямки. Чем дальше от центра к периферии сетчатки проецируется изображение предмета, тем менее отчетливо оно воспринимается.
Центральный зрительный аппарат (колбочки) обеспечивает дневное зрение (острота зрения и цветоощущение), а периферический (палочки) - ночное, или сумеречное, зрение (светоощущение, темновая адаптация).
Острота зрения определяется способностью глаза воспринимать мелкие детали предметов на большом расстоянии. Острота зрения развивается постепенно и достигает возможного максимума в среднем к пяти годам.
Развитие цветового зрения идет параллельно остроте зрения, но обнаружить его наличие удается значительно позже. Нормальное формирование цветового зрения зависит от условий освещенности.
Светоощущение является наиболее ранней функцией органа зрения в филогенезе и характеризуется способностью восприятия и передачи световых раздражителей с помощью фоторецепторов и проводящих путей. Зрение человека и животных является двойственным -так принято считать в связи с тем, что в сетчатке животных, ведущих дневной образ жизни, имеются преимущественно колбочки, а у ведущих ночной образ жизни - преимущественно палочки. Колбочковая система является аппаратом дневного зрения, палочковая - ночного и сумеречного.
Рассмотрение функции зрительного анализатора представляет собой лишь отдельные части единого акта зрения, взаимно связанные между собой.
С рождением ребенка развитие его зрительного анализатора не заканчивается. Для этого требуется еще не менее 10 лет жизни.
В первые
дни жизни ребенок не фиксирует взглядом окружающие предметы, движения его глаз
нескоординированы. Это монокулярное зрение. На четвертом месяце жизни начинает
наблюдаться сужение зрачка, когда ребенок фиксирует глазами близкие предметы. К
концу 3-4 месяца осязаемые предметы дети устойчиво фиксируют обоими глазами,
т.е. бинокулярно. Таким образом, различают моно- и бинокулярное зрение.
1.3. Близорукость и механизм ее развития
Несмотря на многообразие заболеваний органа зрения, наиболее распространенной является близорукость (миопия). Первое упоминание о близорукости встречается еще у Аристотеля (384 - 322 гг. до н, э.). Он отметил, что при слабости щурящегося глаза к нему подносят близко то, что хотят увидеть. У Аристотеля впервые встречается и слово «миопс», означавшее закрывать глаза мигая, от которого и произошел современный термин «миопия». Представляет интерес высказывание А. Тралльского (550 г. н. э.): «Напряженное чтение создает восприимчивость к глазным страданиям». О сущности миопии в то время еще ничего не знали, однако некоторые ученые уже обращали внимание на связь близорукости с увеличением глазного яблока.
Функциональные особенности. При миопии дальнейшая точка ясного видения находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м. Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленных предметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее, и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассеяния. В связи с этим некорригированная острота зрения при миопии всегда снижена. Это снижение должно быть тем больше, чем дальше от сетчатки находится задний главный фокус, т.е. чем больше выражена близорукость.
В значительной степени некорригированная острота зрения зависит от ширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорассеивания на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим острота зрения у многих повышается при ярком освещении или при прищуривании глаз и понижается в сумерках.
Клиника близорукости.
Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль, которое повышается до нормального уровня при приставлении к глазам отрицательных линз. Понижение остроты зрения вначале может быть временным, обратимым.
Школьники с начальной близорукостью нередко жалуются на быструю утомляемость глаз при зрительной работе на близком расстоянии, отмечают, что они стали плохо видеть написанное на классной доске, при чтении или письме низко наклоняются над книгой или тетрадью.
Чаще формируется близорукость слабой или средней степени, которая остается такой в течение всей жизни. Как правило, она не вызывает нарушения зрительных функций и не сопровождается патологическими изменениями в средах и оболочках глаза. Эта форма миопии, по сути дела, не является заболеванием органа зрения. Однако в части случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается и степень миопии.