Материал: Этиология и профилактика близорукости

Если миопия сопровождается астигматизмом, то коррекция целесообразна в тех случаях, когда с ее помощью повышается ост­рота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда он превышает 1,0—1,5 дптр. Обратный астигматизм, встречающийся значитель­но реже, но в большей мере снижающий остроту зрения, целе­сообразно исправлять, начиная с 0,5—1,0 дптр. Следует иметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживается астигма­тизм и тем выше его степень, однако влияние его па остроту зрения при этом обычно бывает незначительным. Сферический компонент коррекции определяют по изложенным выше прави­лам коррекции миопии, астигматический компонент — по субъективной переносимости с возможно более полным, исправлением астигматизма. В случае необходимости назначить две пары очков (для дали и для близи) или бифокальные очки сила цилиндров и положение их осей в обеих парах (или в верхней и нижней половине линз) должны быть одинаковы.

При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) не следует спешить с назначением очков, так как возможность нарушения бинокулярного зрения при такой анизометропии неве­лика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессированию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу, то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшего глаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не долж­на, однако, превышать 2,0 дптр.

В случае высокой односторонней миопии или большой разницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизометропии должна быть по возможности наиболее полной. Чем раньше выявляют анизометропию, тем более полную коррекцию удается назначить. Значительно хуже переносятся анизометропические очки, впервые назначенные в зрелом возрасте. При разнице в рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом коррекции являются кон­тактные линзы. В этих случаях целесообразно также использовать специальные очки, компенсирующие анизейконию (например, оч­ки, предложенные И. А. Вязовским).

При разнице в астигматической коррекции правого и левого глаза иногда возникает ощущение искажения видимого простран­ства вследствие меридиональной анизейконии. Для ее устранения нужно уменьшить разницу в силе цилиндров идя изменить по­ложение их осей на прямое (вертикальное или горизонтальное).

Миопия может сопровождаться скрытым или явным косогла­зием. Призматическая коррекция экзофории при близорукости уже была описана. Такая коррекция изредка может потребовать­ся и при сочетании миопии с эзофорией и гиперфорией, если эти состояния вызывают астенопические явления. При сочетании рас­ходящегося косоглазия (экзотропия) с миопией следует назначать полную и постоянную коррекцию. Ношение очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со сходящимся косоглазием, хотя отрицательные линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза.

Можно рекомендовать следующий порядок обследования боль­ного с миопией с целью назначения очков.

1. Проводят обследование больного в естественных условиях для определения характера аметропии и ориентировочной оценки ее величины. На этом этане выполняют ориентировочную скиаскопию или рефрактометрию, определяют некорригированную ост­роту зрения и рефракцию с помощью линз для предварительной коррекции, как правило, только сферическими линзами.

2. Обследуют больного в условиях циклоплегии для определения статической рефракции каждого глаза. При первом обследовании детей и подростков применяют стандартную трехдневную атропинизацию.  При последующих  обследованиях  детей  и подростков, а также при обследовании взрослых ограничиваются применением  циклопдегических средств  кратковременного  действия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин), У лиц старше 35 лет эти средства применяют только в случае необходимости после обязательного измерения внутриглазного давления.

На высоте циклоплегического эффекта проводят скиаскопию или рефрактометрию с последующим уточнением сферического и астигматического компонентов путем подбора оптимальных корригирующих линз. При этом используют дуохромный тест, пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигурами.

3. Проводят второе обследование больного в естественных ус­ловиях для оценки показателей динамической рефракции и бино­кулярных функций и назначения оптической коррекции для дали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную и относи­тельную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию, а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношение аккомодацион­ной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизоаккомодацию и анизепконию. При подборе линз для дали следят за тем, чтобы ни сферический, ни астигматический компонент не превышал значений, полученных при циклоплегии. Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточнения коррекции для каждого глаза обязательно проверяют бинокулярную переносимость очков, в случае необходимости уменьшая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.

При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррек­цию для близи. Исследование проводят на приборе ПОЗБ-1 бинокулярным путем симметричного ступенчатого добавления на оба глаза положительных сферических линз к линзам, корригирую­щим аметропию для дали. Добиваются ощущения максимального комфорта у пациента при чтении шрифта №4 с расстояния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекции является дуохромпый тест: подбирают линзы, обеспечивающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне. При наличии выра­женной экзофории для близи по общим правилам подбирают призматические элементы.

Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близи и выписывают рецепт на одну или в случае необходимости на две пары очков.

4. Обследуют больного в готовых очках для проверки правиль­ности их изготовления, переносимости и в случае необходимости изменения, оптической коррекции. Это обследование проводят не ранее чем через 2 недели после начала пользования очками. Если больной не удовлетворен изготовленными очками, проверяют их соответствие рецепту с помощью диоптриметра, определяют пра­вильность положения линз перед глазами и их центрировку. Если после этого жалобы на дискомфорт в очках не могут быть объ­яснены, то вновь тщательно исследуют гетерофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соответствующие призменные элементы. При большой разнице в силе линз для каждого глаза ее уменьшают.

Разумеется, далеко не всегда необходимо проводить все четы­ре этапа обследования больного. Обязательным является третий этап, завершающийся назначением очков. У взрослых в тех слу­чаях, когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентиро­вочное исследование рефракции является и окончательным. В слу­чае необходимости обследовать детей за один прием вначале про­водят все необходимые исследования в естественных условиях, а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии. Подробное об­следование детей в готовых очках обычно выполняют только при жалобах на их плохую переносимость.

Отметим, что многие авторы особое внимание уделяют процессу прогнозирования течения миопии.

В самом значении критериев прогнозирования индивидуального течения миопии трудно переоценить. Наличие таких критериев позволило бы: 1) своевременно выявить близоруких с неблагоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повышенное внимание, и проведение энергичных мер по профилактике прогрессирования процесса; 2) более правильно решать вопросы профессио­нальной ориентации подростков с миопией; 3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профилактических мероприятий при миопии, сравнивая полученный результат с прогнозируемым состоянием глаз.

Предложения по прогнозированию течения близорукости в ос­новном содержат качественные признаки, которые, по мнению авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивному прогнозированию.

В. В. Волков (1979) и В. А. Круглов (1975) к признакам, позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще да появления выраженных изменений на глазном дне, относят ослаб­ление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии, расшире­ние слепого пятна, удлинение переднезадней оси глаза до 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза, по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Прогностически неблагоприятными считаются также периоды значительного усиления миопической рефракции за сравнительно короткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемый симптом скачка [Авербах Г. И., 1981].

На основании результатов многолетних наблюдений за боль­шой группой лиц с близорукостью О. Г. Левченко (1984) выде­ляет следующие неблагоприятные прогностические признаки се течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этот признак указывают многие авторы, например М. Моrrа (1967), К. Saclisenwcger (1976); 2) высокий средний градиент прогресси­ровать в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «симптом скачка»; 4) слабость аккомодационного аппарата, снижение физиологического тонуса аккомодации и неравенство ее показателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизм более 2,0 дптр; 6) низкие гемодинамические показатели; 7) повышение порога электрического фосфена до 100—400 mА.

В качестве теста для выявления тенденции близорукости к прогрессированию предлагают использовать кампиметрию. Так, по наблюдениям В. К. Шевалева (1950), при быстро прогресси­рующей миопии размер слепого пятна превышает площадь диска зрительного перка и атрофического очага вокруг диска, тогда как при стационарной миопии он соответствует этой площади. Скотометрическая проба, предложенная В. Л. Радзиховским (1961), заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтением и после нее. Увеличение вертикального диаметра скотомы более чем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим о прогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе эти про­бы не получили распространения.

Возможно, более перспективными в прогностическом отношении окажутся биохимические пробы, позволяющие выявить на­рушения метаболизма в склере, обусловливающие изменения ее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующей миопии. Такой тест — исследование экскреции гликозаминогликанов с мочой — предложен Э. С. Аветисовым и соавт. (1975). Ис­пользовав специальную биохимическую методику определения ве­личины экскреции гликозаминогликанов по уровню выведения гексуроновой кислоты, авторы показали, что увеличению степени миопии у детей предшествует повышенная экскреция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующей близорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты составил 11,0+0,83 мг/сут, тог­да как у лиц со стационарной близорукостью и другими видами рефракции он колебался от 5,6±0,72 до 6,1 ±0,90 мг/сут.

Большой интерес представляют работы, в которых делается попытка оценить течение миопии в количественном выражении, т. е. предсказать ее конечную степень при отсутствии лечебных воздействий. Именно этот показатель в основном определяет тру­доспособность больного и его профессиональные возможности.

Создание методик прогнозирования степени миопии основы­вается на изучении закономерностей со прогрессирования. Одна из первых работ подобного рода выполнена О. Blegvad (1918), который изучал динамику прогрессирования миопии у школьни­ков Копенгагена. Он выявил обратную зависимость скорости рос­та близорукости от возраста пациента и прямую зависимость от ее степени в начале наблюдения. R. Sacbsenweger (1976) постро­ил график, позволяющий предсказывать примерный ход развития близорукости у данного больного. Для прогнозирования течения миопии предлагают использовать и другие количественные харак­теристики, в частности соотношение рефракции и анатомо-оптических параметров глаза [Nakajima A. et al., 19(59].

Ю.З. Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, ко­торая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Эта методика основана на статистических данных о прогрессировании близорукости в зависимости от воз­раста, в котором она возникла. Методика учитывает также ряд факторов, отягощающих, течение миопии; раннее время (возраст) ее возникновения, наличие и степень близорукости у родителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопутствующих астиг­матизма и анезометрии.

При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детей в возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичный градиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил 0,6 дптр/год, 10-13 лет – 0,5 дптр/год, 14-18 лет – 0,4 дптр/год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемого прироста степени миопии от момента обследования до 18 лет. Для повышения точности расчета были введены эмпирические поправочные коэффициент, учитывающие влияние отягощающих факторов.

Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукости про­водят следующим образом.

1. Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).

2. Определяют у него степень миопии в диоптриях  (М_т).

3. Вычисляют средний ожидаемый прирост близорукости от времени: обследования до 18 лет по одной из трех приведенных ниже формул:

а)      для возраста старите 14 лет ΔМ — 0,4Т₁, где Т₁ — разность между 18 годами и возрастем пациента;

б)      для возраста 10—13 лет ΔМ —0,5Т₂-1,6 дптр, где Т₂—разность между 14 годами и возрастом пациента;

в)      для возраста до 10 лет ΔМ =0,6 Тз+3,6 дптр, где Тз—разность между 10 годами и возрастом пациента.

4.       Определяют поправочные коэффициенты, приведенные в табл.

Таблица

Поправочные коэффициенты

5. Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (M₁₈) для данного пациента по формуле: ΔM₁₈=М_т+К₁К₂К₃К₄* ΔM

При апробации данной методики на груннс больных, длитель­но находившихся под наблюдением [Вартанян А.С., 1984], со­впадение действительной степени миопии с ожидаемой в пределах 1,0 дптр было отмечено у 69% из них. Методика оказалась неэф­фективной при врожденной, а также высокой и осложненной миопии.

Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-первых, она исходит из предположения, что кривая прогрессирования миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимируется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более сложный процесс, протекающий по-разному в различные периоды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегулярно чередуются с пе­риодами стабилизации процесса, причем прогрессирование может проходить как по гиперболической, так и по логарифмической (S-образной) кривой.