· аллопластики при микрогнатии нижней челюсти (патент на изобретение № 2310412) (рис. 2);
· увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей (патент на изобретение № 2362499) (рис. 3).
а г
б д
в е
Рис. 2. Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти, патент на изобретение № 2310412 (а; б; в - схема операции; г; д; е - этапы операции).
а в
б г
Рис. 3. Способ увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей, патент на изобретение № 2362499 (а; б - схема операции; в; г - этапы операции).
Реабилитационное восстановительное лечение проводили от аппарата «МАГ - 30» по инновационной адаптированной для детей методике (патент №136971) (рис. 4).
а б
Рис. 4. Аппарат «МАГ - 30» (а - вид сверху; б - спереди).
Методика проведения процедуры основана на выполнении процедуры от 5 до 20 минут в зависимости от индивидуальной программы путём контактно-лабильной методики индукторной головки аппарата «МАГ - 30» на послеоперационную область через стерильную повязку в зоне черепно-челюстно-лицевой области.
Инновационное применение позволило исключить воздействие ПеМП на руки медицинского работника благодаря укреплению липкой лентой шириной 4 см на зону поражения (рис. 5).
Рис. 5. Больной С, 17 лет.
Воздействие ПеМП с закрепленным магнитным индуктором в зоне раны.
С целью повышения эффективности восстановительного лечения детей с НМ в послеоперационном периоде в основной группе больных выполняли этапное восстановительное лечение с применением низкочастотного переменного магнитного поля в виде курсового воздействия.
Ежедневно до и после магнитотерапии (МТ) проводили опрос, осмотр лица и раны больных. За основу продолжительности проведения процедур магнитотерапии выбрана «Методика лечения перелома аппаратом «МАГ - 30» из инструкции по применению терапевтического низкочастотного портативного аппарата.
Больным с НМ разрабатывали индивидуальные программы в зависимости не только от возраста, но от массы тела детей.
Отмечали объективные ощущения до/после и во время процедуры с исследованием АД, температуры тела, ощущений боли, визуальных параметров послеоперационного отека мягких тканей (таблицы 3 и 4).
Таблица 3
Продолжительность процедуры для больных с массой тела более 30 кг
|
№ процедуры |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Время воздействия низкочастотного магнитного поля (минуты) |
14 |
14 |
14 |
16 |
16 |
|
|
№ процедуры |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
Время воздействия низкочастотного магнитного поля (минуты) |
16 |
18 |
18 |
18 |
20 |
|
|
№ процедуры |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
Время воздействия низкочастотного магнитного поля (минуты) |
20 |
20 |
20 |
20 |
20 |
Таблица 4
Продолжительность процедуры для детей с массой тела до 30 кг
|
№ процедуры |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Время воздействия низкочастотного магнитного поля (минуты) |
5 |
5 |
5 |
7 |
7 |
|
|
№ процедуры |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
Время воздействия низкочастотного магнитного поля (минуты) |
7 |
10 |
10 |
10 |
10 |
|
|
№ процедуры |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
Время воздействия низкочастотного магнитного поля (минуты) |
10 |
10 |
10 |
10 |
10 |
Объем наблюдений
Дети 4-12 лет с НМ, обратившиеся в детскую стоматологическую поликлинику (120 амбулаторных карт) и оперированные в хирургическом отделении стационара (120 историй болезни).
Данные стоматологического анамнеза, оценка физического развития детей с НМ; оценка функциональных показателей (ЭКГ, ДУЗС, ЛСК, ИР, ИП) у детей из групп сравнения.
Статистическая обработка проведена на компьютере с использованием программы Microsoft Excel и программы BIOSTAT 2007 v 3.8. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили при помощи критерия Стьюдента.
Различия между сравнительными величинами считались достоверными при значении р<0,05. Для характеристики показателей вычислялось среднее арифметическое (М).
Показателем варьирования результатов служило среднее квадратичное отклонение (у) и m - статистическая погрешность среднего по группе.
Оценка статистической достоверности различия средних по подгруппам основана на дисперсионном анализе, а репрезентативность различий распределения - на оценке критерия Колмогорова-Смирнова и ч2. Для анализа связи показателей использовали корреляционный анализ.
Результаты исследования
На основании изученного стоматологического статуса, анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследований выявлены стоматологические особенности в состоянии здоровья детей с НМ (n=120 чел.) и установлено изменение со стороны ряда стоматологических индексов у детей с НМ в возрастной группе как 4-12 лет, так и 13-18 лет, имевших статистическую разницу, в том числе по параметрам ортопантомограмм (рис. 6) (р<0,01).
Рис. 6. Ортопантомограмма у девочки 4 лет (НМ справа до и после операции).
Выявлены гемодинамически значимые различия у детей и подростков из групп сравнения (таблица 5).
Таблица 5
Гемодинамически значимые различия у детей и подростков из групп сравнения
|
Показатели |
III и IVгруппа (контроль) |
I и II группа (основные) |
|
|
Ферментативная фаза свертывания крови |
с 14,6±2,1 до 12,5±2,2 мин |
с 14,9±2,5 до 11,9±2,3 мин |
|
|
Время образования сгустка |
с 7,9±1,5 до 7,3±1,4мин |
с 8,3±1,4 до 6,9±1,6 мин |
|
|
Эластичность кровяного сгустка |
с 175±29,9 до 152±31,8 единиц |
с 178±30,2 до 137±30,9 единиц |
|
|
Концентрация фибриногена |
с 5,4±0,2 до 4,3±0,3 г/л |
с 5,5±0,2 до 3,9±0,2г/л |
|
|
Время свертывания крови по Ли-Уайту |
с 11,2±1,8 до 8,3±1,6 мин |
с 10,4±1,7 до 9,5±1,5 мин |
|
|
Активность спонтанной агрегации тромбоцитов |
с 3,9±0,4% до 3,4±0,4% |
с 4,0±0,5% до 2,8±0,5% |
|
|
Уровень гемоглобина |
с 114,8±3,2 до 132,4±3,3 г/л |
с 114,8±3,2 до 137,3±3,2 г/л |
Показатели свертывающей системы крови у детей из основной группы пришли к норме в более быстрые сроки после применения реабилитационного комплекса по сравнению с группой контроля.
Снизилась эластичность сгустка у 97,2% детей из основных групп (от 178±30,2 ед. до 137±30,9 ед.; р<0,01) против 81% детей - из групп контроля (от 175±29,9 ед. до 152±31,8 ед.; р<0,01).
Время свертываемости крови по Ли-Уайту уменьшилось у 87% детей из основных групп (от 11,2±1,8 мин. до 8,3±1,6 мин; р<0,01) против 71,9% - из групп контроля (от 10,4±1,7 мин. до 9,5±1,5 мин; р<0,01).
Выявлено снижение активности спонтанной агрегации тромбоцитов у 89,6% детей на фоне применения реабилитационного комплекса (от 4,0±0,5% до 2,8±0,5%; р<0,01) против 71,4% детей из групп контроля (от 3,9±0,4% до 3,4±0,4%; р<0,01).
При этом наблюдали положительную коррекцию уровня HGB в раннем послеоперационном периоде (от 114,8±3,2 г/л до 132,4±3,3 г/л; р=0,001).
При анализе микрокровотока в области послеоперационной раны у детей с НМ в процессе восстановительного лечения по оценочным шкалам выявлены статистически значимые различия между нормальными показателями у детей, которые после проведения реабилитационных технологий достоверно приблизились к норме (таблица 6).
Таблица 6
Дуплексное ультразвуковое сканирование a. facialis у детей
|
Показатели гемодинамики у детей |
|||
|
Линейная скорость кровотока (ЛСК) |
Патология - НМ |
Норма |
|
|
17,86 |
71,44 |
||
|
Индекс инертной резистентности (ИР) |
0,074 |
0,83 |
|
|
Индекс пульсаторный (ИП) |
0,33 |
2,80 |
Снижение скорости линейного кровотока на 25%, индекса инертной резистентности на 9%, индекса пульсаторного на 12% у детей с НМ может расцениваться как маркер осложнённого послеоперационного течения, что требует раннего применения восстановительного лечения.
После применения реабилитационного комплекса наблюдали достоверную коррекцию основных параметров КЖ, прежде всего, психологического, у детей 13-18 лет на 58-60% (р<0,001).
Данные ультразвукового исследования a.facialis у детей с нижней микрогнатией в послеоперационном периоде с применением магнитотерапии и без использования магнитотерапии на 3; 6; 9 и 15 сутки представлены на диаграммах 1-3.
Показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в a. facialis здоровых детей - 71,44.
Показатели индекса инертной резистентности (ИР) у здоровых детей в a.facialis - 0,83.
Показатели пульсоторного индекса (ИП) в a.facialis здоровых детей - 2,80. Дуплексное ультразвуковое сканирование a. facialis показало, что в группе больных, у которых применяли низкочастотные магнитные поля показатели линейной скорости кровотока (ЛСК), инертной резистентности (ИР), индекс пульсоторный (ИП) значительно выше, чем в группе больных, у которых магнитотерапию не проводили.
По нашему мнению, это связано с улучшением компенсаторных механизмов микроциркуляции в области проведенной операции вследствие применения магнитотерапии, что согласуется с опубликованными данными научной литературы (диаграмма 1-3).
Полученные данные свидетельствуют о корригирующем влиянии реабилитационного магнитотерапевтического комплекса в отношении основных гемодинамически значимых показателей и микроциркуляторных параметров в послеоперационной ране у детей с НМ.
Диаграмма 1. Показатели ДУЗС a. facialis ЛСК
Диаграмма 2. Показатели ДУЗС a. facialis ИП
Диаграмма 3. Показатели ДУЗС a. facialis ИР
Применение реабилитационного комплекса в раннем послеоперационном периоде позволило ускорить формирование костной мозоли в среднем в 2-3 раза (к 12-14 дню) против детей из группы контроля - к 18-20 дням (р1-2<0,05).
При этом установлено достоверное изменение со стороны индексов ЛСК: у детей 4-12 лет - на 45% (р<0,001), у детей 13-18 лет - на 70% (р<0,01). Показатели микроциркуляторного свойства наилучшим образом меняются при применении следующих параметров ПеМП: индуктивность 10±2 мТл - 30±9 мТл, длительность воздействия - 5-15 минут, частота - 50 Гц, режим - непрерывный, курс лечения - 8-14 процедур, что подтверждается результатами допплерограмм сосудов и ИП (рис. 7).
а б
Рис. 7. Допплерограмма сосудов и индекс пульсации (ИП) у детей с НМ до и после применения восстановительного метода лечения:
а - без применения магнитотерапии; б - с применением магнитотерапии.
Проведение допплерографии перед оперативным вмешательством выявило степень топографических нарушений сосудов у детей с НМ, что позволило выполнить оперативное лечение и реабилитационную программу с минимальным уровнем осложнений (0,3%). Проведенный анализ результатов восстановительного лечения показал преимущество комплексного подхода к реабилитации пациентов с НМ на фоне индивидуальной магнитотерапии. Отмечено, что частота позитивных сдвигов клинических и параклинических показателей оказалась на 16,5-18,5% выше в основных группах сравнения против контрольных (р<0,001).
На второй день после проведения сеанса физиотерапии у детей основной группы интенсивность болевой реакции снижалась, тогда как у больных из группы контроля болевой синдром каждый раз купировался медикаментозно. В основных группах детей отмечалось уменьшение отека мягких тканей на 3-4-й дни против 8-10 дней у детей из группы контроля.
Установлены основные противопоказания для проведения физиотерапии в раннем послеоперационном периоде: ОРВИ, сохраняющаяся повышенная гипертермия различной этиологии, сопутствующая специфическая патология, снижение показателей свёртываемости крови, низкое артериальное давление.
Таким образом, программа комплексной реабилитации детей и подростков с НМ должна быть основана на тщательном обследовании, дифференцированном отборе, выявлении маркеров ранних послеоперационных осложнений, этапной модели восстановительного лечения, индивидуальном подборе реабилитационного комплекса на основе применения низкочастного ПеМП и методах комплексной оценки функциональных и психологических резервов адаптации для повышения КЖ.
ВЫВОДЫ
1. Особенности стоматологического статуса детей (от 4 лет до 17 лет 11 месяцев) с НМ основаны на тяжести анатомо-функциональных нарушений в челюстно-лицевой области, изменениях реологических показателей крови и микроциркуляции тканей в области операционного вмешательства.