Курсовая работа: Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых

· декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме (для уменьшения степени экзофтальма),

· операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии - для увеличения объема движений глаза и коррекции положения глаза в орбите),

· операции на леваторе (при ретракции верхнего века) и блефаропластику [2, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

· Рекомендуется срок и последовательность хирургического вмешательства тщательно обосновать и соблюдать установленную последовательность действий: декомпрессия орбиты, хирургия на глазодвигательных мышцах, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой [2, 13, 24, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)

Комментарии. Почти все исследования указывают на эффективность и достаточную безопасность декомпрессии орбиты при выполнении ее по строгим показаниям, которые определяет офтальмохирург. Однако отсутствуют данные, какая техника является предпочтительной из-за разнородности групп исследуемых и недостаточного количества самих рандомизированных клинических исследований. Декомпрессию орбиты для устранения остаточного экзофтальма следует выполнять у пациентов в эутиреоидном состоянии и неактивной (по крайней мере, в течение последних 6 месяцев) ЭОП [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].

3.3 Иное лечение

Терапия отчаяния или терапия с недоказанной эффективностью включает в себя лечение аналогами соматостатина#**, азатиоприном#**, циамексоном# и внутривенным введением иммуноглобулинов (Ig)#. Два исследования показали преимущество комбинации пероральных ГК с циклоспорином#**. Некоторые открытые исследования показали потенциальную эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб#, этанерцепт#. Хотя рандомизированных клинических исследований в достаточной мере не проводилось [43, 66, 67, 79, 81].

4. Реабилитация

· Рекомендуется реконструктивные операции на орбите (остаточный экзофтальм), глазодвигательных мышцах (вторичное косоглазие) и веках (остаточная ретракция верхнего или нижнего век, блефаропластика) проводить при неактивной ЭОП (по крайней мере, в течение последних 6 месяцев). Длительное течение ЭОП не является противопоказанием к реконструктивной хирургии [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: После перехода заболевания в неактивную стадию у ряда пациентов сохраняются жалобы функционального (диплопия) и/или эстетического характера (асимметрия ширины глазной щели), что значительно снижает качество жизни пациентов, особенно трудоспособного возраста. Операции на ЭОМ и веках позволяют скорректировать диплопию, улучшить функцию век и внешний вид [21, 23].

· Рекомендуется в случае рецидива ЭОП после реконструктивной хирургии назначать системную терапию метилпреднизолоном** и/или лучевую терапию по тем же схемам.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: На настоящий момент не проводилось рандомизированных клинических исследований относительно того, снижается ли необходимость в реконструктивной хирургии после консервативной терапии. До сих пор этот вопрос остается открытым.

5. Профилактика

· Рекомендуется полный отказ от курения пациентов с ЭОП для профилактики утяжеления течения заболевания. Отказ от курения - обязательная рекомендация курящим пациентам с ДТЗ и ЭОП при подготовке к РЙТ [25, 55, 58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - IIb)

· Рекомендуется обследовать пациентов с неактивной стадией ЭОП у офтальмолога каждые 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

· Рекомендуется при подозрении на ЭОП обследование эндокринолога с целью получения адекватного лечения для быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза [10, 76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

· Рекомендуется всех пациентов диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом обследовать у офтальмолога [10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарии. В алгоритм обследовании офтальмолога, помимо стандартного офтальмологического обследования, должны быть включены: исследование цветового зрения, компьютерная периметрия (уточненные поля зрения), компьютерная томография орбит в двух проекциях (при первичной диагностике и определения тактики лечения) или МРТ орбит в ходе динамического наблюдения.

· Рекомендуется наблюдение пациентов с ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии. Динамический осмотр офтальмолога включает: ежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения - компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога ( включая исследование гормонального статуса - ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ - ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.

· Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с ЭОП по истечению первого года после окончания курса комплексной медикаментозной терапии в следующем режиме: каждые полгода проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, раз в год - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения. Компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей или МРТ орбит и рентгеновскую остеоденситометрию проводят по показаниям. Наблюдение эндокринолога (включая исследование гормонального статуса - ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ- ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

· Рекомендуется при выборе протокола лечения учитывать, что сахарный диабет и/или артериальная гипертензия не являются противопоказаниями к терапии глюкокортикоидами или хирургическому лечению ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Системная терапия глюкокортикоидами может привести к развитию или утяжелению сахарного диабета и/или артериальной гипертензии. Однако показания к назначению глюкокортикоидов такие же, как и у пациентов без сахарного диабета и артериальной гипертензии. Крайне важен тщательный контроль гликемии и АД, контроль врача-эндокринолога. Во время пульс-терапии глюкокортикоидами следует осторожно назначать тиазидные или петлевые диуретики с целью избежания гипокалиемии. Тот же самый принцип применим и к хирургическому лечению.

Лучевая терапия может по крайне мере увеличить риск развития ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Сахарный диабет при отсутствии ретинопатии является относительным противопоказанием к лучевой терапии, но в настоящее время доказательств данного утверждения недостаточно.

· Рекомендуется полный отказ от курения - известного фактора риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденного многими исследованиями. Показана дозозависимая связь между числом выкуриваемых сигарет в день и вероятностью развития ЭОП. Курение увеличивает вероятность прогрессирования ЭОП после радиойодтерапии ДТЗ. Отказ от курения связан с более хорошим исходом ЭОП. Все пациенты с ДТЗ должны быть информированы о высоком риске развития ЭОП у курящих с акцентом о влиянии курения на: развитие ЭОП; ухудшение течения ЭОП; уменьшение эффективности лечения ЭОП; прогрессирование ЭОП после терапии ¹³¹I [25, 55, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)

· Рекомендуется пациента направить к специалисту, если рекомендации по прекращению курения не соблюдаются.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Бровкина А.Ф. Патогенез оптической нейропатии при отечном экзофтальме // Вест. Офтальмол. - 2009.- №4.- C. 30-33

2. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Издательский дом «Гэотар-Мед.» Москва, 2008. - 184 с.

3. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. «Профилактика и лечение синдрома «сухого глаза» при эндокринной офтальмопатии». Синдром сухого глаза, 2003, № 4, с.21 - 24

4. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Пантелеева О.Г., Жильцова М.Г. "Магнитно-инфракрасно-лазерная терапия в комплексном лечении эндокринных офтальмопатий". Пособие для врачей. М., 2004.

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 422 с.

6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Медицина, 2000-С. 172-179

7. Лихванцева В.Г., Шеремета М.С., Свириденко Н.Ю. и др. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса в зависимости от эффекта радиойодтерапии // Проблемы эндокринологии. - 2011. - Т. 56. - № 3. - С. 17-20

8. Мельниченко Г.А. Болезни щитовидной железы и беременность: В кн.: Болезни органов эндокриннойсистемы (руководство по внутренним болезням) / Под ред. И.И. Дедова. -- М.: Медицина, 2002.

9. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии // Автореф. дис. д. мед. наук - М. 2007г. 47с.

10. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. // Международный эндокринологический журнал. - 2010. - Т. 3. -№ 27. - P. 117-122.

11. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии-2006-№4-С.25-28.

12. Руководство по медицине. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997; 1: 730-3.

13. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В. “Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия” под редакцией академика РАН И РАМН И.И. Дедова и академика РАМН Г.А. Мельниченко, М. МАИ-ПРИНТ, 2012, 143 стр.

14. Саакян С.В., Пантелеева О.Г. Офтальмологическое средство Систейн в лечении эндокринной офтальмопатии. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, 2008, N 5, с. 10 - 14.

15. Саакян С.В., Пантелеева О.Г. Кератопротектор Систейн в комплексной медикаментозной терапии эндокринной офтальмопатии. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, 2009, N 4, с. 28 - 31.

16. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса// Пробл. эндокринол- 2011- № 2- C. 23-26.