Диспансерное наблюдение пациентов с ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии включает ежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения - компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ - ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.
Диспансерное наблюдение офтальмологом пациентов с ЭОП по истечению первого года после окончания курса комплексной медикаментозной терапии проводят в следующем режиме: каждые полгода проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, раз в год - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения. Компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей или МРТ орбит и рентгеновскую остеоденситометрию проводят по показаниям. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ- ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза. При появлении признаков активности или оптической нейропатии следует направлять пациента в специализированные центры, специализирующихся на лечении ЭОП.
2. Диагностика
· Рекомендуется одновременно с диагностикой ЭОП провести диагностику функции щитовидной железы, поскольку у пациентов как с гипер-, так и с гипотиреозом, чаще развивается тяжелая ЭОП, чем у пациентов с эутиреозом [5, 13, 32, 59, 60, 76].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии: ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или вовремя пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции. В связи с чем, в половине случаев первое обращение пациента может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и тому прочее).
2.1 Жалобы и анамнез
На ранней стадии ЭОП первые жалобы, на которые пациенты обращают внимание, характерны для «синдрома сухого глаза» (чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы и другие) или других заболеваний переднего отрезка глаза (слезотечение, светобоязнь и другие). Другими «ранними» жалобами пациентов могут быть непостоянная диплопия (в основном, утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы) [2, 13].
· Рекомендуется, при наличии вышеперечисленных жалоб, врачу общей практики пациента направить на консультацию к узким специалистам (офтальмологу и эндокринологу).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко пациенты отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто пациенты предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий - грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У пациентов с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе у пациентов может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.
Классическими симптомами гипотиреоза являются быстрая утомляемость, сонливость, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук, нижних конечностей, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, депрессивное состояние, нарушение менструального цикла, бесплодие и т.д. Эти симптомы достаточно неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях другой этиологии. Нередко пациенты гипотиреозом годами лечатся у врачей разных специальностей, пока их не направят к эндокринологу. Кроме того, симптомы гипотиреоза часто «маскируются» под другую патологию.
2.2 Физикальное обследование
· Рекомендуется при внешнем осмотре обращать внимание на: пристальный (изумленный) взгляд пациента, светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отек век, тремор закрытых век. Степень отека век варьирует в течение суток, максимальный - утром, в течение дня отек век уменьшается. Ранние симптомы ЭОП неспецифичны, что может затруднить диагностику ЭОП [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется оценить состояние век, положение глаз и объем их движений [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется отличать истинный отек век от псевдоотека (грыжа ретробульбарной клетчатки), который обусловлен пролапсом орбитального жира кпереди [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций c (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется отличать истинную ретракцию верхнего века от псевдоретракции. При движении глаз книзу, при истинной ретракции верхнего века, обнажается склеральная полоска (симптом Грефе) [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется отмечать спонтанную боль в орбите или боль при движении глаз [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется помнить, что на ранних стадиях заболевания явного увеличения выстояния глаз (экзофтальм) может и не быть. Экзофтальм может быть как асимметричным, так и односторонним, но у большинства - двусторонний. Истинный экзофтальм следует отличать от псевдоэкзофтальма (ложного экзофтальма), наблюдаемого у лиц с высокой степенью миопии, асимметрией лицевого скелета и др. состояниях. Истинная и псевдоретракция могут имитировать экзофтальм [2, 9, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
2.3 Лабораторная диагностика
· При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
Комментарии: Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено. У некоторых пациентов отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов) [13].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
· Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 - 100% больных ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать [13, 16, 19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
· Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ. [5, 6, 13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III).
Комментарии: При гипотиреозе концентрация ТТГ повышена, содержание своб.Т4 снижено (манифестный гипотиреоз); у некоторых пациентов отмечается повышение уровня ТТГ без одновременного снижения уровня своб.Т4. Такое состояние расценивается как “субклинический” гипотиреоз.
Концентрация ТТГ исвоб.Т4 в пределах нормальных значений (эутиреоз).
Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 80 - 90% пациентов АИТ. Определение антител к TПO играет доминирующую роль по сравнению с антителами к ТГ, как средство диагностики АИТ. Исследование динамики содержания циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не проводят, так как это не имеет диагностического и прогностического значения. У ряда пациентов с ЭОП и АИТ определяется высокий уровень антител к рТТГ. Предполагается, что они не обладают функциональной активностью или обладают блокирующими свойствами.
2.4 Инструментальная диагностика
· Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Методы визуализации ЩЖ включают - УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию ЩЖ, рентгенологическое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ).
С помощью УЗИ определяют объем и эхоструктуру ЩЖ.
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используют для диагностики различных форм токсического зоба.
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогает диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода [5, 6, 12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)
· Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать - визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 - 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.
· Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты [1, 2, 9, 10, 11, 18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии: Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них - компьютерная томография орбиn (особенно при первичной диагностике) и МРТ орбит (в процессе динамического наблюдения).
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЭОП проведение компьютерной томографии орбит в двух проекциях [2, 9, 10, 13, 18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. КТ орбит позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить вариант течения заболевания, выявить КТ-признаки, свидетельствующие о формировании синдрома вершины орбиты. Величина экзофтальма при ЭОП находится в сильной прямой корреляционной связи с величиной суммы размеров всех ЭОМ. Увеличение ЭОМ отмечают практически во всех случаях активной ЭОП или при длительном течении заболевания, но появление первых симптомов ЭОП может быть и неодновременное (метахронное), а период между поражением орбит может достигать трех лет. Вместе с тем, только увеличение размера ЭОМ не является признаком активной ЭОП.
· Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки в обеих орбитах) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП [2, 9, 13].