Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Комментарии. Наиболее часто встречается смешанный вариант течения ЭОП, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.
2.5 Иная диагностика
· Рекомендуется после клинического обследования пациента для каждой орбиты определить степень активности и тяжести течения ЭОП [50, 51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Исходя из понимания цикличности воспалительного процесса, важно при ЭОП разделять понятия тяжести и активности. С точки зрения практикующего врача-офтальмолога для решения вопроса о сроках, методах лечения и тактики ведения пациентов важно определить степень активности и тяжести ЭОП. На основании анализа особенностей клинической картины офтальмолог оценивает активность и тяжесть ЭОП, что позволит в дальнейшем правильно подойти к выбору тактики лечения. Таким образом, классификации CAS и NOSPECS позволяют определить алгоритм лечения пациента с ЭОП.
Активность ЭОП (шкала клинической активности - CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:
1. спонтанная ретробульбарная боль;
2. боль при взгляде верх или вниз;
3. покраснение век;
4. инъекция конъюнктивы;
5. отек век;
6. хемоз;
7. покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца
ЭОП считается неактивной при наличии 1 - 2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ?3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 - 3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента:
8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца.
9. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8є в любом направлении за последние 2 - 3 месяца.
10. Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.
После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 - 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ?4/10).
· Рекомендуется определять тяжесть ЭОП для каждой орбиты. Тактика лечения определяется, исходя из тяжести орбиты с более выраженной клинической картиной.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности лечения оценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ) [13, 16, 19], ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии по показаниям [5, 6, 7, 12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Рентгеновскую остеоденситометрию проводят всем пациентам старше 50 лет и/или тем, кто ранее длительно получал глюкокортикоиды (если во время денситометрии выявлен остеопороз -- назначается лечение бисфосфонатами и динамические проверки необходимо выполнять как минимум раз в год).
· Рекомендуется для выявления нераспознанного сахарного диабета провести лабораторное исследование гликированного гемоглобина (HbA1c) - интегрального показателя гликемии за последние три месяца [5, 12].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется исключить наличие вирусного гепатита и нарушение функции печени [13, 42, 74, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. Примерно у 0,8% пациентов с ЭОП, получавших лечение глюкокортикоидами, отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности [74].
3. Лечение
· Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:
· все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;
· пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.
Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации и лечения в специализированном центре.
Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:
1. ухудшение остроты зрения;
2. одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
3. значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
4. неполное смыкание век;
5. отек диска зрительного нерва (ДЗН).
Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:
6. светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1-2 месяцев;
7. ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;
8. боль в орбите или в глазу;
9. изменение внешнего вида глаз;
10. ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы («вынужденное положение головы»);
11. стойкая ретракция век;
12. отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
13. экзофтальм;
14. неполное смыкание век;
15. отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.
3.1 Консервативное лечение
· Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию [5, 6, 8, 13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии: Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.
У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами [32, 60].
Методы лечения тиреотоксикоза:
- консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
- оперативное (тиреоидэктомия)
- лечение радиоактивным йодом.
· Рекомендуется консервативное лечение тиреостатическими препаратами для достижения эутиреоза. Препаратом выбора является тиамазол** [5, 13, 17, 20, 26, 31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП [5, 6, 13, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется перед отменой тиреостатической терапии определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ [13, 19, 56, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более.
· Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
Комментарии: целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
Комментарии: Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения Натрия йодид[131I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, факторов риска ухудшения течения ЭОП [20, 25, 26, 31, 57, 69].
· Рекомендуется достижение стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия**[17].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib )
· Рекомендуется после терапии Натрия йодид [123I] при активной ЭОП (CAS = 3,4) провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3-0,5 мг/кг/сут преднизолона** ежедневно) в течение 1-3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата [31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
· Не рекомендуется проводить курс глюкокортикоидов после терапии Натрия йодид [123I] при неактивной ЭОП, особенно при отсутствии гипотиреоза [31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Противопоказано проведение РЙТ пациентам с тяжелым течением ЭОП (CAS = 5 - 7) и угрозой потери зрения [31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом** (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4). Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу после операции в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 4 - 6 недель после операции. При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение.
· Рекомендуется лечение глюкокортикоидами в активную фазу ЭОП (CAS?3) до проведения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется своевременное достижение и поддержание эутиреоза. Кроме того, крайне важен частый контроль функции ЩЖ (каждые 4-6 недели) [2, 5, 6, 12, 13, 56, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: ЭОП может развиться при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе, а также при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. При гипотиреозе назначаются препараты левотироксина натрия** из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 3 месяца).
Симптоматическое лечение ЭОП
· Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь, при кератопатии - дополнительно назначение антисетиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм, при более значительных повреждениях - антибактериальные капели, репаранты и глазные мази [2, 3, 13, 14, 15, 28, 56].