Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется при ретракции век назначение м- и х-холиномиметиков, в т.ч. антихолинэстеразных средств, препаратов, улучшающих обменные процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, антигипоксантов, антиоксидантов, ангиопротекторов, корректоров микроциркуляции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется проведение физиотерапии в составе комплексного лечения ЭОП. Лечебный курс, состоит из 10 сеансов, индивидуально составленных для каждого пациента после изучения функционального состояния органа зрения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Особенностью курса является комплексное применение различных видов и сочетаний воздействия на орган зрения, как правило, магнитотерапии в сочетании или без эндоназального электрофореза. Но существуют противопоказания к проведению физиотерапии по общему состоянию (например, злокачественные заболевания) [2, 4].
Лечение легкой неактивной ЭОП
Критерием назначения лечения пациентам с легкой степенью ЭОП является качество их жизни.
· Рекомендуется выжидательно-наблюдательная тактика или проведение только симптоматической терапии для большинства пациентов с легкой и неактивной ЭОП. Глюкокортикоиды и лучевая терапия эффективны при легкой ЭОП, но в данном случае их не целесообразно назначать, поскольку риск превышает пользу их применения. У небольшого числа пациентов с легкой ЭОП качество жизни настолько снижается, что оправдано назначение терапии, применяемой при средней тяжести ЭОП, поскольку даже легкая ретракция век, отек мягких тканей орбиты, экзофтальм крайне негативно влияют на качество жизни и являются психосоциальной проблемой в зависимости от индивидуальных обстоятельств [36, 70, 78].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Лечение ЭОП в специализированных центрах (активной ЭОП)
· Рекомендуется пациентов с ЭОП направлять в специализированные центры, когда происходит утяжеление клинической картины в связи с недостаточной эффективностью лечения для профилактики развития тяжелых осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП
· Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной тяжелой ЭОП (CAS ? 3/7 или CAS ? 4/10) - пульс-терапия глюкокортикоидами, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолона** исходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолона** при отсутствии абсолютных противопоказаний [37, 38, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется при наличии относительных противопоказаний стартовую дозу метилпреднизолона** определять индивидуально.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется не превышать 8 гр - суммарную дозу на курс лечения метилпреднизолоном** [42].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется до назначения пульс-терапии метилпреднизолоном** исключить острые инфекции, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, глаукому [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется проводить в дальнейшем мониторинг с целью раннего выявления побочных эффектов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется одновременно с пульс-терапией метилпреднизолоном** проводить сопроводительную симптоматическую терапию, которую назначают индивидуально, исходя из особенностей клинической картины [2, 13]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Лечение оптической нейропатии
· Рекомендуется при оптической нейропатии назначение комплексной терапии, включающей метилпреднизолон** и/или хирургическую декомпрессию орбиты - единственных методов лечения, доказавших свою эффективность [2, 6, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется при оптической нейропатии в качестве терапии первого выбора назначать внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) [2].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. До назначения пульс- терапии метилпреднизолоном** необходимо исключить острые инфекционные заболевания, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей. При наличии хронических заболеваний необходимо получить разрешение соответствующих специалистов о возможности введения мега-доз ГК. Внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) более эффективно и сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов и тяжелых глазодвигательных нарушений, по сравнению с пероральным или локальным введением глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется при отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель комплексной медикаментозной терапии проводить декомпрессию орбиты по ургентным показаниям [2, 53]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Комментарии. Показания к операции определяются индивидуально. Декомпрессия орбиты не является альтернативой иммуносупрессивной терапии и проводится только по ургентным показаниям. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном** и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов [22, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты [2, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется лечение глюкокортикоидами и декомпрессию орбиты проводить в специализированных офтальмологических центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения
· Рекомендуется при повреждении роговицы (от кератопатии до изъязвления/перфорации роговицы) к местной терапии присоединять антибактериальные капли [1, 2, 3, 14, 15].
· Рекомендуется при угрозе и/или перфорации роговицы решать вопрос об экстренной хирургии, направленной на защиту роговицы (кровавая тарзорорафия, биопокрытие роговицы, кератопластика, декомпрессия орбит).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Терапию ЭОП проводят одновременно с лечением роговицы.
Лечение ЭОП средней тяжести
· Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ? 3/7 или CAS ?4/10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном**, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77]. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективны примерно в 33-63% случаев. [35, 37, 41, 44, 47, 61, 62].
Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены глюкокортикоидов, так и при снижении их дозы. Другой проблемой является достаточно частое развитие побочных эффектов.
· Рекомендуется избегать длительного (более 2-х месяцев) перорального приема глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии. Исходом перорального приема глюкокортикоидов более 2 месяцев у 30,6% пациентов является развитие вторичного альтернирующего косоглазия, тяжелых глазодвигательных осложнений в 64,1% наблюдений, в ряде случаев, вплоть до полной офтальмоплогии [18].
Длительная пероральная терапия глюкокортикоидами сопровождается риском развития остеопороза, который можно уменьшить назначением бисфосфанатов. Бисфосфанаты назначаются при длительном (более 3 месяцев) пероральном приеме глюкокортикоидов (средняя суточная доза >5 мг преднизолона или эквивалента).
· Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна [45].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Лучевая терапия на область орбит
· Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: По данным открытых исследований, эффективность лучевой терапии как монотерапии составляет около 60%. Обычно используют следующую схему лечения: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 -3 недель. Увеличение дозы не сопровождается усилением эффективности проводимого лечения. В ряде исследований отмечено, что режим низких доз облучения (суммарная доза 10 Гр), столь же эффективен, как и стандартный режим (суммарная доза не более 20 Гр). Дозы более 20 Гр использовать не рекомендуется [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].
Лучевая терапия обычно хорошо переносится пациентами, но может вызвать транзиторное утяжеление глазных симптомов, которое предотвратимо одновременным назначением глюкокортикоидов. Проведение лучевой терапия с бокового поля исключает развитие катаракты. Ретинальные микрососудистые аномалии обнаружены у небольшого количества пациентов, главным образом у лиц с тяжелой артериальной гипертензией или диабетической ретинопатией, последняя является относительным противопоказанием к лучевой терапии.
· Рекомендуется комбинация глюкокортикоидов (внутривенное или локальное -периорбитальное - введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (до 95%), чем каждый из вышеперечисленных методов введения ГК в отдельности [2, 53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. Рандомизированных клинических исследований показывающих, что внутривенное введение глюкокортикоидов в сочетании с лучевой терапией эффективнее, чем только внутривенное введение глюкокортикоидов недостаточно.
Рекомендуется избегать проведение лучевой терапии при поражении роговицы (инфильтрат, язва) и с осторожностью назначать пациентам с диабетической ретинопатией или тяжелой артериальной гипертензией [46, 71, 72, 80].
3.2 Хирургическое лечение
· Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических центрах. Хирургическое лечение ЭОП включает: