О каком диагнозе можно думать?
Какие диагностические исследования необходимо выполнить?
1. Строитель-плиточник, 61 года, поступил в клинику с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе, наличие свища в левой ягодичной области, парез нижних конечностей, дизурические расстройства, после травмы позвоночника в результате падения. Находился на лечении у невропатолога. В проекции крестцово-копчиковой области имелись пролежни. В настоящее время левая нижняя конечность укорочена, стопа пастозна, отвисает, «когтистая», парез. Левой тазобедренный сустав деформирован. В левой ягодичной области на границе верхнего и нижнего латеральных квадрантов в центре имеется свищ диаметром 0,2 см, покрытый сухой корочкой, инфильтрация окружающих тканей до 10 см диаметром, рубцового характера (после пролежня). Диагноз врача приемного отделения – «остеомиелит».
Какая здесь форма остеомиелита? С какой специфической хирургической инфекцией необходимо дифференцировать остеомиелит? Какие известны рентгенологические признаки, патогномоничные для предполагаемой патологии?
2. Алла М., 34 лет, дизайнер, обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли ноющего характера в области крестца. Около года назад перенесла острый стафилококковый сепсис на фоне гидраденита, после чего стали беспокоить боли в области крестца. Около полугода назад оперирована: вскрыта «нагноившаяся киста копчика». В послеоперационном периоде сформировался свищ, в проекции копчика, постоянно функционирует, отделяемое гнойное. За 2 недели до госпитализации в клинику отошел секвестр.
Ваша тактика, диагностика и лечение. Как называется метод визуализации свищевого хода в ходе рентгенконтрастного исследования?
1. Молодая женщина, с избыточной массой тела, поступила в приемное отделение хирургического стационара с жалобами на боли в левом плече и левой голени. При обследовании выявлены очаги костно-деструктивных изменений с наличием секвестров в левой большеберцовой и плечевой костях. Показано оперативное лечение.
Ваш предполагаемый диагноз? Как называется предполагаемая операция? Дальнейшая тактика ведения больной.
2. Андрей Т., 24 лет, офицер-контрактник, получил огнестрельное ранение уретры. Выполнена операция - пластика мочеиспускательного канала по поводу травматической стриктуры; в течение месяца после хирургического вмешательства отмечается прогрессирующее нарушение мочеиспускания.
О развитии какого послеоперационного осложнения может идти речь?
Какие инструментальные методы диагностики будут в данной ситуации наиболее информативны?
1. Анастасия Д., 21 года, находясь на полевой практике, сушила волосы у костра. В результате воспламенения волос образовался ожог Ш Б степени на 40% волосистой части головы. В результате проведенной некрэктомии и аутодермопластики раны расщепленным лоскутом сформировался обширный участок кожи, лишенный волосяного покрова. От предложенного постоянного ношения парика больная категорически отказывается.
Что может предложить хирург?
2. Известно, что при выполнении пересадки кожный трансплантат хорошо приживается далеко не во всех случаях. И зависит это от большого количества факторов. В 1871 г. Ж. Реверден предложил способ пересадки, который до сих пор остаётся одним из наиболее простых и широко распространенных методов пластики дефектов кожи, претерпевшая к нашему времени совсем небольшие, преимущественно технические, изменения.
Каковы возможные причины неудач?
1. В сочинении «Аюр-Веда» (около 1000 г. до н.э.), приводится оперативная техника восстановления отрубленного носа. С тех пор описанный способ нашел широкое распространение в пластической и восстановительной хирургии и сохранил за собой название «индийского». Естественно, операция выполнялась без соблюдения асептики.
Почему значительная часть этих операций признавалась успешными?
Опишите методику операции.
2. В результате бытовой ссоры Константин П., 26 лет, получил удар ножом в бедро. из общей бедренной артерии в результате ножевого ранения, при интраоперационной ревизии выявлен дефект передней стенки правой бедренной артерии размерами 2 х 0,5 см, ушить который из-за угрозы сужения магистрального сосуда не представлялось возможным.
Какой из вариантов сосудистой пластики позволит надежно остановить кровотечение, сохранив при этом адекватный кровоток по артериальному стволу?
1. В результате семейной ссоры пожилой больной получил ранение правой половины грудной клетки стальной вязальной спицей. Жалобы на боли в области левой половины грудной клетки, затруднение дыхания. Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В 5-м межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана 0,3 х 0,1 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений.
Чем опасны подобные ранения? Какова тактика врача?
2. После автотравмы у больного С., 23 лет, образовалась обширная скальпированная рана правого бедра; после проведенной хирургической обработки и местного лечения на передне-наружной поверхности бедра имеется дефект кожи размерами 13 х 20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грануляционной тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет.
Какая это фаза раневого процесса? Каково местное лечение в эту фазу?
1. Машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение районной больницы 43-летний нигде не работающий больной; он сообщил о колотом ранении левого бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передне-внутренней поверхности в верхней трети левого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5 х 0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотечением. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5 х 4 х 7 см. Кожные покровы над ним несколько напряжены, имбибированы кровью. При пальпации выявляется напряжение тканей и пульсация образования, синхронная с ритмом сердца.
Чем осложнилась эта травма? Какова врачебная тактика?
2. Пациентке Л, 87 лет, 4 дня назад была выполнена первичная хирургическая обработка случайной раны тыла правой кисти, завершившаяся наложением первичных швов. Сегодня пациентка отметила усиление болей в области операции, отек кисти, повышение температуры, в связи с чем повторно обратилась к врачу. При осмотре: состояние больной удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: отмечается выраженный отек тыла правой кисти. Кожа вокруг швов резко напряжена, гиперемирована. Пальпация этой зоны резко болезненная. Функция кисти нарушена.
Это панариций? Какова тактика врача в этой ситуации?
1. При выполнении сверхурочных работ в вечернее время больной Ю., 35 лет, получил рану при неосторожном обращении с ручным электрическим инструментом – «болгаркой». Пациенту после выполнения первичной хирургической обработки раны бедра наложены провизорные швы.
Оправдана ли тактика лечения?
2. Раненый командир подразделения спецназа после боя был доставлен в гарнизонный госпиталь через 4 часа после осколочного ранения правого бедра. В экстренном порядке была выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, во время которой был удален металлический осколок. Анатомически важные образования повреждены не были. Встал вопрос о завершении операции – накладывать ли первичный шов? Какова тактика ведения этого пациента?
1. Больному С., 37 лет, была выполнена первичная хирургическая обработка размозженной раны ягодичной области, которая из-за выраженных перифокальных воспалительных явлений не была завершена наложением первичных швов. На 15-е сутки после операции отмечено развитие ярких грануляций по всей поверхности раны, отделяемое приобрело серозный характер, перифокальное воспаление стихло. Дефект тканей имеет овальную форму и размеры 18 х 7 см, глубиной до 4 см.
Какова тактика ведения этого пациента?
2.12 мая этого года, при беседе лечащего врача с родственниками пожилого больного, находящегося на лечении по поводу ожога стопы П-Ш степени, сестра пациента спросила врача о дате возможной выписки больного. Больному 76 лет, страдает распространённым атеросклерозом. Ожоговая поверхность - с признаками вторичного инфицирования, грануляции скудные.
Что ответить родственнице пациента?
1. В результате аварии на теплосети в медико-санитарную часть завода поступило одномоментно 14 пострадавших рабочих. При этом они получили ожоги горячим паром П-Ша степени обеих рук, лица.
Какова примерная площадь поражения поверхности тела? В какое отделение следует госпитализировать пострадавших?
2. К врачу-травматологу обратилась мама ребенка 10 лет. На протяжении 1,5 часов мальчик играл в хоккей на открытом воздухе. При осмотре: ушные раковины мраморной окраски, болезненные, с признаками экскориации. Чувствительность их снижена. Мама ребенка призналась, что «растирала уши снегом».
Какова тактика врача-травматолога? Необходима ли профилактика столбняка?
1. Эксперт страховой компании получил для экспертизы историю болезни пациента Ш., 56 лет, находившегося на лечении в хирургическом отделении клинической больницы по поводу отморожения обеих стоп Ш степени. Пациентом отмечено, что лечащим врачом операция (некротомия и частичная некрэктомия) выполнена, по мнению пациента, необоснованно рано, на исходе 1-х суток стационарного лечения и на 3-и сутки после получения травмы. По мнению пациента, подавшего жалобу, это привело к увеличению продолжительности стационарного лечения.
Оправдана ли была операция в такие сроки? Какова тактика ведения этого пациента?
2. В ходе еженедельного обхода в отделении травматологии профессор обратил внимание на пациента, получившего электротравму. На П и V пальцах левой кисти – участки кожи, покрытые струпом, размером 3 х 3 мл, очаги металлизации. Несмотря на проводимое лечение, чувствительность пальцев резко снижена; в последующем пациенту пришлось выполнить этапные некрэктомии.
Чем было обосновано повышенное внимание профессора к пациенту, имевшему столь незначительные внешние очаги поражения? Каковы гистологические признаки электроожога?
1. В семье мигрантов из Таджикистана у одного из детей, 8 лет, появились периодические подъёмы температуры до 37,8о, боли в области левого тазобедренного сустава при ходьбе, атрофию мышц левой нижней конечности. Отмечается сглаженность паховых и ягодичных складок. При выполнении R-логического исследования признаки разрушения головки левого бедра.
Ваш предположительный диагноз? Каков план обследования? Как может называться этот рентгенологический симптом?
2. Мужчина 47 лет, логистик, поступил в травмпункт с жалобами на боли в спине. При выполнении R-логического исследования выявлен компрессионный перелом 8 грудного позвонка. Боли возникли после резкого вставания с постели. Травмы в анамнезе нет, 7 лет назад наблюдался у фтизиатра. Во время учебы в школе занимался плаванием.
Ваш предположительный диагноз? Каков план обследования?
1. При диспансерном осмотре в детском саду №49 «Кораблик» педиатр обратил внимание на ребенка 4 лет: отмечается увеличение в объеме правого коленного сустава, контуры сустава сглажены, отмечены симптомы баллотирования надколенника, положительный симптом Александрова. При R-логическом исследовании выявлен остеопороз костей в области коленного сустава, сужение суставной щели.
Ваш предположительный диагноз? Каков план обследования?
2. Из неврологического отделения в хирургическое переведен больной М,, 34 лет, с диагнозом «абсцесс верхней доли правого легкого». Антибактериальная терапия линкомицином, гентамицином в течение 14 дней оказалась неэффективна. При исследовании мокроты выявлены друзы актиномицета.
Ваш предположительный диагноз? Каков план обследования?
1. К хирургу поликлиники обратился Анатолий Н., 53 лет, стеклодув, с подозрением на правостороннюю ущемленную бедренную грыжу. При осмотре на передней поверхности левого бедра имеется безболезненный плотный инфильтрат 3 х 7 см. Кожа над ним не изменена. В анамнезе у больного туберкулез легких.
Ваш предположительный диагноз?
2. Шамиль А., 46 лет, скорняк, обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела, слабость. При осмотре в области левого предплечья выявлены несколько язв с гнойным отделяемым, некоторые из них покрыты струпом черного цвета. В анамнезе у больного работа на скотобойне.
Ваш предположительный диагноз? Какое исследование необходимо для подтверждения диагноза?
1. Молодую женщину беспокоят неприятные ощущения при поворотах головы, увеличение шейных лимфатических узлов. При осмотре: шейные лимфатические узлы (над - и подключичные) увеличены, пальпация их болезненна. Анамнез заболевания 2 месяца, узлы постепенно увеличивались. Температура тела 37,8о. Муж больной 6 месяцев назад наблюдался у фтизиатра.
Ваш предположительный диагноз?
2. Пациент 34 лет, доставлен родственниками из дома, поступил по экстренным показаниям в хирургическое отделение больницы в 23.00. Жалуется на боли постоянного характера по всему животу. Заболел двое суток назад, боли появились утром в первый день заболевания, а затем постепенно распространились на весь живот. Дважды была рвота. Стул в день заболевания самостоятельный, но в последние дни перестали отходить газы. Объективно: температура тела 38,2о. Кожные покровы лица несколько бледные. Тоны сердца приглушены, частота пульса 120 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, более выраженное в нижней половине живота. Симптом Щеткина-Блюмебрга положительный во всех отделах, несколько больше справа. Перистальтика не определяется.
Ваш предположительный диагноз? Каков план обследования и лечения?
1. Из приемного отделения в хирургическое доставлена больная Юлия П, 22 лет, с диагнозом «острый аппендицит, местный перитонит?». На основании каких клинических данных при обследовании больной и инструментальных методов исследования Вы должны решить вопрос об операции или продолжите обследование и наблюдение больной, исходя из следующих данных. Больную боли беспокоят в течение двух дней, заболевание началось с появления болей в правой пахово-подвздошной области и повышения температуры до 38,6о, беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Рвоты не было. При обследовании: живот мягкий, при пальпации определяется умеренная болезненность и небольшое напряжение мышц в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен.