Автореферат: Эффективность и обоснование применения минеральной воды Увинская в лечении больных хроническим гастритом культи желудка

Положительный симптом Менделя был выявлен у 12 пациентов. При пальпации печени ее болезненность в правом подреберье была выявлена у 4 пациентов. При этом размеры печени по Курлову были увеличены у 3. У 10 больных отмечались положительные "пузырные" симптомы - Лепене и Ортнера.

Курсовое лечение минеральной водой "Увинская" получили 70 пациентов, которые составили группу наблюдения. Методика бальнеотерапии была следующей: на фоне диеты № 1 по М.И. Певзнеру минеральная вода назначалась в начальной дозе 50 мл в течение 3 дней (с последующим увеличением до 100-150 мл) 3 раза в день. Пациентам с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка вода назначалась за 30 минут, а больным с повышенной кислотностью за 1-1,5 часа до приема пищи, температурой 28-30° С. Курс водолечения составил 21 день. Температурный режим водолечения, время приема и количество принимаемой минеральной воды обоснованы экспериментальными данными и результатами острого клинического тестирования, которые проводились сотрудниками кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав. - доктор медицинских наук, профессор Корепанов А.М.) Ижевской государственной медицинской академии.

Группу сравнения составили 30 больных, которые получали, наряду с лечебным питанием, медикаментозную терапию: пепсидил, ацидин-пепсин, витамины группы В, мотилиум, децител, ферментные препараты, рибоксин; по показаниям - спазмолитики, антациды, Н 2-блокаторы гистаминовых рецепторов, антибактериальные препараты (ампициллин, амоксициллин, фуразолидон).

В процессе курсового лечения минеральной водой "Увинская" полностью удалось снять болевой синдром у 40% больных, у 45,8% пациентов отмечено его уменьшение, у 7,1% он сохранился, а у 7,1% - усилился. Усиление болей было связано с появлением острых (неполных) эрозий в слизистой культи желудка у 3 (4,3%) и пептической язвы анастомоза у 2 (2,9%) пациентов, что подтверждалось проведенной контрольной фиброгастродуоденоскопией на 12-14 день от начала бальнеотерапии. Уменьшение болевого синдрома в группе наблюдения происходило на 4-6 день (4,92±1,2), исчезновение - на 7-10 (9,52±1,4) день водолечения, а в группе сравнения уменьшение на 2-3 день (2,34±0,96) и исчезновение на 3-6 (5,±1,2) день от начала медикаментозной терапии.

Курсовая бальнеотерапия способствовала устранению и диспепсических жалоб. Наиболее быстро в обеих группах больных устранялись рвота, тошнота и отрыжка. В ходе курсовой терапии благоприятное действие водолечения сопровождалось уменьшением метеоризма и урчания в животе. У 34 пациентов нормализовался стул.

Боль при пальпации эпигастральной области после лечения сохранилась у 14 пациентов из 50 группы наблюдения и у 3 из 22 группы сравнения.

Кроме этого, у 6 больных, получивших водолечение, отмечалась болезненность соответственно в точках Кача и Поргеса и сохранялся положительный симптом Менделя. В группе сравнения у 3 пациентов после лечения сохранились боли при пальпации, а у одного - определялся положительный симптом Менделя.

Благоприятная динамика клинических проявлений болезни у больных гастритом культи желудка после курсовой бальнеотерапии MB "Увинская" сопровождалась и некоторыми положительными изменениями со стороны ряда лабораторных показателей. В частности, уровень гемоглобина у пациентов группы наблюдения достоверно увеличивался с 123,3±4,7 до 133,4±2,7 г/л (р<0,05), а у больных группы сравнения с 114,4 ±5,9 до 126,1±3,8 г/л (р>0,05). В обеих группах больных наблюдалась тенденция к увеличению количества эритроцитов, а в группе наблюдения отмечалось уменьшение СОЭ.

Курсовая бальнеотерапия MB "Увинская" оказывала благоприятное влияние на ряд параметров функционального состояния печени. Так, в группе наблюдения отмечалось снижение уровня билирубина с 12,29 ±2,04 до 7,56 ±1,1 мкмоль/л (р<0,05) и щелочной фосфатазы со 105,27±10,22 до 88,2±12,11 ед/л (р>0,05). Содержание общего белка в группе наблюдения увеличивалось с 68,3±1,23 до 74,2±1,55 г/л (р<0,05), а в группе сравнения - с 683±1,23 до 75,9±0,9 г/л (р<0,001). У пациентов группы сравнения увеличивался и уровень альбуминов с 48,43±2,03 до 54,7±1,9% (р<0,05).

Мы проследили за динамикой болевого синдрома в зависимости от исходного состояния кислотообразующей функции культи желудка. Для этого больные были подразделены на группу с пониженной (рН>2,0) и группу с повышенной кислотностью (рН<1,6). При этом у большинства обследуемых (73 пациента) наблюдалась пониженная кислотообразующая функция культи желудка (рН = 4,17±0,12). У 27 больных выявлялась повышенная кислотность (рН = 1,88±0,14). Разница между повышенным и пониженным рН была достоверной (р<0,001). Среди обследуемых как с высоким, так и с низким рН преобладали лица в возрасте от 41 до 60 лет (53,2 3,18). Однако, в группе больных с пониженной кислотностью отсутствовали больные до 30 лет и в 16,4% случаев составили лица старше 60 лет. В группе пациентов с пониженной кислотностью в 65,7% случаев сроки после оперативного лечения были более 7 лет, а в группе с повышенной кислотностью в 77,8% случаев - сроки составили от 4 до 9 лет.

Анализ характеристики болевого синдрома в зависимости от кислотообразующей функции культи желудка свидетельствует, что периодически возникающая, неинтенсивная (слабая), ноющая боль, которая возникала сразу после приема пищи, больше характерна для пациентов с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотообразующей функцией. У больных с хроническим гастритом культи желудка с повышенной кислотностью боль у большинства обследуемых носила постоянный характер, усиливалась натощак и была более интенсивной.

В процессе проводимого курсового лечения уменьшение болевого синдрома у большинства обследуемых с пониженной кислотностью как группы наблюдения (55 пациентов), так и группы сравнения (18 больных) наступало на 4-6 день от начала проводимой терапии, а исчезновение болей на 7-10 день в группе наблюдения и на 3-6 день в группе сравнения. В то же время, из 15 пациентов с повышенной кислотностью, получавших бальнеотерапию MB "Увинская" у 5 боли усилились, а у 5 остались без изменений. Наряду с положительной динамикой болевого синдрома у обследуемых как с пониженной, так и с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка наблюдалась и положительная динамика диспепсических проявлений болезни. Их исчезновение в процессе проводимого лечения отмечалось несколько раньше у больных с пониженной кислотностью как в группе наблюдения, так и в группе сравнения.

При объективном исследовании боль при пальпации брюшной стенки после курсового лечения обычно уменьшалась несколько позже обратного развития эпигастралгий. Несколько быстрее она проходила у пациентов как группы наблюдения, так и группы сравнения с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка, чем у больных с повышенной кислотностью.

В процессе бальнеотерапии минеральной водой "Увинская" уровень базального повышенного рН пациентов достоверно понижался с 4,17±0,12 до 3,68±0,14 (р<0,05). В то же время у больных с пониженным рН бальнеотрапия приводила к незначительному его повышению с 1,88±0,14 до 1,96±0,17 (р>0,05). В группе сравнения полученная динамика была более выраженной: у пациентов с пониженной кислотностью рН уменьшался с 4,17±0,12 до 2,31±0,12, а с повышенной кислотностью рН увеличивался с 1,88±0,14 до 2,23±0,15 (р<0,001).

Для более объективной оценки полученной положительной динамики в группе наблюдения проводилось исследование стимулированного гистамином рН до и после курсового лечения минеральной водой "Увинская". При этом, уровень стимулированного рН по отношению к базальному в группе больных с пониженной кислотностью до лечения имел тенденцию к понижению. Однако, его понижение с 4,17±0,12 до 3,92±0,09 было недостоверным (р>0,05). Аналогичная динамика была выявлена во второй группе пациентов, где пониженный базальный рН после стимуляции гистамином уменьшался с 1,88±0,14 до 1,76±0,11 (р>0,05).

После проведенной курсовой бальнеотерапии отмечалось несколько иная динамика стимулированного рН по отношению к базальному: в группе наблюдения с пониженной кислотностью уровень его достоверно понижался с 3,68±0,14 до 2,84±0,16 (р<0,01), в группе больных с повышенной кислотностью понижался незначительно с 1,96±0,17 до 1,85±0,13 (р>0,05).

Кроме этого, существенная положительная динамика стимулированного рН отмечалась в группе пациентов с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка после проведенного лечения, где уровень его достоверно понижался с 3,92±0,09 до 2,84±0,16 (р<0,001). В группе пациентов с повышенной кислотностью стимулированный рН увеличивался незначительно (с 1,76±0,11 до 1,85±0,13, р>0,05).

У больных хроническим гастритом культи желудка, по данным гастросцинтиграфии, выявлялись различные типы моторных нарушений резецированного органа. Так, у 5 больных был выявлен "застойный" тип эвакуации.

При этом время опорожнения резецированного желудка увеличивалось до 88,8±5,5 минуты (норма = 45-60 минут). У 3 больных с хроническим гастритом культи желудка и сопутствующим демпинг-синдромом легкой степени тяжести эвакуация пробного завтрака отмечалась в ускоренном темпе, но равномерно и оценивалась как "удовлетворительно-ускоренный" тип. Время опорожнения желудка при этом сокращалось до 36,6 ±1,5 минут. У 2 обследованных эвакуаторная функция резецированного желудка находилась в пределах нормативных значений и составляла 55,8±3,61 минут. После курсовой бальнеотерапии значительного улучшения моторно-эвакуаторной функции культи желудка не отмечено (р>0,05). Вместе с тем, у пациентов с "застойным" и "удовлетворительно-ускоренным" типом эвакуации наблюдалась тенденция к улучшению исследуемых временных параметров с 88,8±5,5 до 82,3±6,2 минут и с 36,6±1,5 до 42,7±4,7 минут соответственно.

Проведенные гистологические и электронно-микроскопические исследования показали глубокую перестройку структурно-функциональной организации слизистой оболочки культи желудка, характерную для хронического гастрита. При этом изменения захватывали как эпителиальный компонент слизистой, так и собственную ее пластинку с нарушением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и образованием клеточного инфильтрата, состоящего из различных гематогенных клеток. Важно отметить, что для большинства больных с пониженной кислотностью характерно наличие в слизистой культи хронического атрофического гастрита с поражением обкладочных и главных клеток. У пациентов с повышенной кислотностью чаще выявлялись признаки поверхностного гастрита без поражения желез. Заслуживает внимания факт появления G-клеток в фундальных железах слизистой культи желудка в обеих группах обследуемых.

Курсовая бальнеотерапия приводила к снижению плотности инфильтрата собственной пластинки слизистой, а также к положительной динамике в структурных компонентах сосудов микроциркуляторного русла в биоптатах больных как с пониженной, так и с повышенной кислотообразующей функцией культи желудка. Однако, наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в биоптатах пациентов с высоким рН. При этом, митотический индекс достоверно снижался с 4,84±0,14% до 3,43±0,11% (р<0,001).

Митотический индекс в биоптатах слизистой культи желудка больных с высокой кислотностью достоверно не изменялся (р>0,05). Бактериоскопическое выявление Helicobacter pylori показало наличие слабой (у больных с высоким рН) и умеренной (у больных с низким рН) обсемененности микроорганизмами, а исследование в крови содержания антител к HP свидетельствовало о сохраняющейся после оперативного вмешательства инфекции у пациентов обеих групп.

Причем, у большинства обследуемых с повышенной кислотностью наблюдалась более высокая концентрация специфических к HP иммуноглобулинов G, чем у больных с пониженной кислотообразующей функцией культи желудка. После курсового лечения минеральной водой "Увинская" колонизация HP слизистой культи желудка сохранялась.

Проведенное исследование уровня гастрина в крови больных гастритом культи желудка показало, что у пациентов как с пониженной, так и с повышенной кислотностью имеет место достоверное понижение базального уровня гастрина в крови по сравнению со здоровыми (таблица 1).

Таблица 1. Динамика уровня гастрина и циклических нуклеотидов у обследуемых в процессе курсовой бальнеотерапии

Примечание: р - достоверность различий по отношению к здоровым; pi --достоверность различий по отношению к исходному уровню; n --число наблюдений.

После проведенной курсовой бальнеотерапии в обеих группах обследуемых наблюдалось достоверное его понижение по сравнению со здоровыми. Однако следует отметить, что после курсового лечения MB "Увинская" у больных с пониженной кислотностью наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение гастрина в крови по отношению к исходному его уровню. У пациентов с повышенной кислотностью его понижение было незначительным.