Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Эффективность и обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка
Горбунов Александр Юрьевич
Ижевск-2004
Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии
Научный руководитель:
· доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович
Официальные оппоненты:
· доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович
· доктор медицинских наук, профессор Владимирский Евгений Владимирович
Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург.
Защита состоится 2004 года в часов на заседании диссертационного Совета К.208.029.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Казакова И.А.
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, основным методом лечения осложненных ее форм, по-прежнему, является резекция желудка (Чернышев АЛ., Белоконев В.И, 1989; Жижин Ф.С. с соавт., 1998; Кузин М.И., 2001). При этом совершенствование хирургической техники и внедрение новых оперативных методов существенно сократили число ближайших послеоперационных осложнений (Жерлов Г.К. с соавт., 2001). На улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительно повлиял принцип индивидуального выбора метода операции (Репин В.Н. с соавт., 1993; Проничев В.В., 1999; Мартов Ю.Б. с соавт., 2001).
Вместе с тем, резекция желудка не приносит полного излечения болезни, так как от 10-15% до 70-85,9% случаев у пациентов развиваются те или иные постгастрорезекционные расстройства, сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которых создают определенные трудности в их лечении (Халмуратова Р.А. с соавт., 1994; Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., 1998; Сумин В.В. с соавт., 2001; Delcore R., Cheung L.Y., 1991; Eagon J.C. et al., 1992). При этом, ведущее место среди постгастрорезекционных расстройств занимает гастрит культи желудка (Нуртдинов М.А. с соавт., 1997; Бурденко Е.Г., 2000; Королев МЛ. с соавт., 2002).
В этой связи вопрос о проведении реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на желудке, является весьма актуальным (Клименко Л.И., 1997; Мурадов Н.Н., Исламов Б.Ф., 2000; Барановский А.Ю., 2001). В реабилитации больных с заболеваниями пищеварительной системы широко используется бальнеотерапия (Бобров Л Л. с соавт., 1999; Попов А.А. с соавт., 2003). При этом, наиболее эффективными считаются минеральные воды средней и малой минерализации, в которых преобладают гидрокарбонат - анионы, сульфат - анионы, хлорид - анионы, катионы натрия, магния, кальция (Выгоднер Е.Б., 1987; Серебрина Л.С. с соавт., 1995; Зорина В.Л. с соавт., 2002).
В последние годы в лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения успешно используется сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода санатория "Ува" Удмуртской Республики (Горбунов Ю.В., 1998; Субботин С.П., 2002). Однако, ее эффективность при постгастрорезекционных синдромах не изучена.
Цель работы. Клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных хроническим гастритом культи желудка. гастрит желудок минеральный
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-функциональные особенности течения хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни.
2. Оценить терапевтическую эффективность минеральной воды "Увинская" по общеклиническим и морфологическим данным.
3. Провести исследование некоторых гормонов, циклических нуклеотидов, метаболитов коллагена и определить их роль в реализации действия минеральной воды "Увинская".
4. Определить показания к применению минеральной воды "Увинская" у больных хроническим гастритом культи желудка.
Научная новизна. Впервые проведено изучение влияния минеральной воды "Увинская" на клинико-функциональные показатели и морфологическое состояние слизистой оболочки у больных хроническим гастритом культи желудка. Показано, что минеральная вода "Увинская" оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку культи желудка с благоприятными сдвигами ее микрорельефа, дифференцировки специализированных гландулоцитов и тенденцией к нормализации микроциркуляторного русла. Положительные морфологические изменения тесно сочетаются с клинико-функциональными показателями, что проявляется в исчезновении или уменьшении болевого синдромов, диспепсических жалоб, тенденцией к нормализации кислотообразующей функции культи желудка. Установлено значение ряда гормонов и циклических нуклеотидов в реализации терапевтического эффекта минеральной воды "Увинская".
Сульфатная натриево-кальциевая минеральная вода "Увинская" оказывает положительное влияние на динамику ряда показателей обмена белков и метаболитов коллагена.
Практическая значимость. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений об этиологии и патогенезе хронического гастрита культи желудка у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. В работе дано клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды "Увинская" в лечении больных с постгастрорезекционными расстройствами и разработаны научно обоснованные рекомендации по ее использованию в конкретной клинической ситуации с учетом функционального состояния культи желудка. Показано, что бальнеотерапия MB "Увинская" способствует клинико-морфологической ремиссии и позволяет снизить частоту рецидивов заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка по поводу ее осложнений, по данным отдаленных наблюдений, в 100% случаев выявляется хронический гастрит культи желудка.
2. Применение сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды "Увинская" является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом в лечении больных хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью.
3. Бальнеотерапия минеральной водой "Увинская" оказывает положительное влияние на динамику ряда гормональных показателей и циклических нуклеотидов, а также способствует восстановлению обмена белков и коллагена у больных хроническим гастритом культи желудка.
4. Минеральная вода "Увинская" при хроническом гастрите культи желудка обеспечивает уменьшение частоты обострений заболевания в отдаленном периоде.
Внедрение в практику. Метод лечения больных с хроническим гастритом культи желудка с пониженной кислотностью минеральной водой "Увинская" внедрен в практику работы санатория "Ува", гастроэнтерологических и терапевтических отделений 1 Республиканской клинической больницы и 8 городской клинической больницы г. Ижевска.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири (Ижевск, 2001), III внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2002), научно-практической конференции "Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и организации санаторно-курортной помощи сельскому населению" (Ува, 2002), IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), V Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003), 7 Международном Конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 8 рисунками, 27 фотографиями, 3 клиническими примерами. Указатель литературы включает 260 отечественных и 105 иностранных источников.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач проведено всестороннее, целенаправленное обследование и лечение 100 больных хроническим гастритом культи желудка, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни.
У 68% пациентов произведена резекция желудка по способу Бильрот-1, а у 32% - по Бильрот-2. Мужчин было 89, женщин - 11 в возрасте от 21 до 74 лет (средний возраст - 52,42±1,2 лет). Продолжительность заболевания у 38% пациентов с болезнью оперированного желудка составила от 7 до 9 лет, у 24% - от 4 до 6 лет, у 24% - свыше 10 лет и у 14% - до 3 лет.
По поводу кровотечения были оперированы 36% пациентов, стеноза привратника - 28%, пенетрации язвы в поджелудочную железу, сальник и круглую связку печени - 14%, перфорации язвы - 10%, часторецидивирующего течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки --5%,.гигантской язвы двенадцатиперстной кишки - 3%. Кроме этого, 4% пациентов язвенной болезнью желудка были оперированы в связи с угрозой повторного желудочного кровотечения.
У 14 больных после операции в анамнезе отмечался демпинг - синдром легкой степени тяжести, у 7 - анастомозит, у 2 - синдром приводящей петли функционального характера и у 2 - гипогликемический синдром легкой степени тяжести.
При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использован ряд современных лабораторно-инструментальных, радиологических, радиоиммунологических и морфологических исследований. Так, определение уровня общего белка и белковых фракций в сыворотке крови проводилось на аппарате "Livia user manual" фирмы "Cormay" (Италия).
Содержание в крови холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов, глюкозы, аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы определялось на анализаторе FP-901 (М) фирмы "Labsystems" (Finland). Содержание в сыворотке крови билирубина оценивалось на аппарате "Livia user manual" фирмы "Cormay" (Италия), а калия, натрия и кальция - на анализаторе "Easy Lyte Calcium" фирмы "Medica" (США).
Интрагастральная рН-метрия проводилась при помощи зонда оригинальной конструкции с сурьмяным и хлорсеребряным электродами (Машагатов В.Ф. с соавт., 1978). При этом учитывался базалъный уровень рН, позволивший разграничить нарушения желудочной секреции на гипо-, нормо-, и гиперхлоргидрические состояния. Оценка результатов рН-метрии проводилась по методике Ю.Л. Лея (1988). Оценка моторно-эвакуаторной функции культи желудка осуществлялась с помощью динамической гастросцинтиграфии (Петров Н.М. с соавт., 1998).
Для оценки состояния слизистой оболочки культи желудка всем больным до лечения проводилось эндоскопическое исследование фиброгастродуоденоскопом японской фирмы "ОЛИМПУС". При фиброгастроскопии для гистологического исследования осуществлялась прицельная биопсия СОЖ 2-3 кусочков с задней и передней стенки культи желудка. Оценка гистологических препаратов проводилась на кафедре патологической анатомии ИГМА доцентом, к.м.н. Е.Л. Баженовым.
Наличие Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки культи желудка исследовали с помощью окраски карболовым фуксином (Rocha G.A. etal.,1989).
При определении в крови обследуемых антител к HP методом непрямого иммуноферментного анализа применялась тест-система "Immunocomb II Helicobacter pylori IgG" фирмы "Orgenics" (Израиль). Концентрация специфических IgG выражалась в ед/мл.
Оценка показателей метаболизма коллагена проводилась по результатам уровней свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидроксипролина (ПГСОП) в сыворотке крови и общего гидроксипролина (ОбГОП) в гомогенатах биоптатов слгаистой оболочки культи желудка по методу П.Н. Шараева с соавторами (2003). Концентрация СГОП, ПГСОП в сыворотке крови выражалась в мкмоль/л, а концентрация общего гидроксипролина в биоптатах слизистой оболочки культи желудка - мг/100 мг сухой ткани. Количественное определение гормонов и циклических нуклеотидов в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов.
Результаты исследований представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин (М), средних ошибок (m). Результаты исследования сравнивались путем вычисления критерия достоверности разности показателей Стьюдента (t) и определения вероятности (р) и считались достоверными при р<0,05. Для выявления зависимости между различными показателями использовался метод корреляционного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное исследование свидетельствует, что ведущим клиническим синдромом у обследуемых был болевой, имевший место у всех больных. У 75% пациентов были боли ноющего характера, а у 66% боли носили периодический характер. У 16 больных преобладал болевой синдром слабой интенсивности, у 70 - возникал после приема пищи, а у 89 - протекал без иррадиации.
У всех пациентов были констатированы те или иные диспепсические проявления, а у части - наблюдалось сочетание двух и более диспепсических симптомов. При объективном обследовании у 65% больных отмечалась обложенность языка белым налетом. Боль при пальпации эпигастральной области выявлена у 72% пациентов. Боли локализовались в зоне Шоффара у 9 больных. Болезненность в точках Кача и Поргеса отмечалась у 20.