Статья: Эффективность и безопасность антипсихотиков второго поколения в педиатрии: история, обзор рекомендаций

клиническая эффективность не так сильно варьирует от препарата к препарату, но выраженность тех или иных побочных эффектов варьирует значительно;

взвешенная оценка рисков нелеченого расстройства и наступления побочного эффекта позволяет рекомендовать психофармакотерапию данных расстройств иногда как средство первого выбора. Рекомендации регулирующих и контролирующих инстанций.

Центры государственной медицинской помощи по программам «Медикэр» и «Медикэйд» (The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (подразделение Министерства здравоохранения и социальных услуг США, занимающееся реализацией программ оказания бесплатных или льготных медицинских услуг гражданам, доходы которых не достигают среднего уровня)) и интегрированная группа «Медикэйд» (Medicaid Integrity Group (MIG)) установили способы применения класса лекарств «атипичные антипсихотики». Американское FDA утверждает показания для выписывания рецептурных лекарств. MIG установила, что некоторые оказывающие помощь могут назначать атипичные антипсихотические средства за пределами ситуаций, одобренных FDA для определенного возраста, дозировки или продолжительности терапии.

В августе 2013 г. образовательный контрагент MIG выпустил бюллетень для CMS Medicaid Integrity Program (MIP), целями которого были улучшение качества медицинской помощи и повышение безопасности пациентов посредством обучения медицинских работников правильному использованию атипичных антипсихотических препаратов у детей. В их брошюре для врачей [11] суммируется одобренное FDA использование атипичных антипсихотиков у педиатрических пациентов. После ознакомления с этой информацией врачи смогут описать одобренный FDA подход к применению атипичных антипсихотиков у детей, сформулировать план лечения в соответствии с рекомендациями FDA, представлять риски и потенциальные побочные эффекты, связанные с антипсихотической терапией у педиатрических пациентов.

Одобренные FDA назначения. Несмотря на широко практикуемый подход, FDA не рекомендует назначение любых антипсихотиков детям до 5 лет. Всего 5 антипсихотиков рекомендованы к использованию у детей и подростков, и все они атипичные (арипипразол, оланза- пин, палиперидон, кветиапин, рисперидон). На рисунке представлены эти рекомендации FDA.

Побочные эффекты и риски применения атипичных антипсихотиков у педиатрических пациентов. Пациенты, их родители и лица, оказывающие помощь, должны опасаться рисков, влекущих за собой назначение атипичных антипсихотиков еще до начала терапии. Поскольку прием любого атипичного нейролептика провоцирует набор веса, изменение пропорций тела и метаболические изменения, оценка веса и телосложения должна проводиться до начала терапии и затем периодически повторяться. Другие нередкие побочные реакции - это гиперпролактинемия, седация, ортостатическая гипотония, нарушение зрения, повышение уровня триглицеридов и глюкозы, снижение липопротеидов высокой плотности, инсулинорезистентность, кожные высыпания, сенсибилизация к солнечному свету [12].

Метаболическим синдромом называется наличие 3 и более из 5 признаков списка:

Ожирение - вес>95Ш перцентиля.

АД>90Ш перцентиля.

Триглицериды>110 тд/^ (1,7 ммоль/л).

ЛПВП<40 тд/^ (1,05 ммоль/л).

Глюкоза>100 тд/^ (более 5,6 ммоль/л).

Арипипразол - основная проблема состоит в более частом возникновении экстрапирамидного синдрома (ЭПС) в популяции подростков, его принимающих, в сравнении со взрослыми. У принимающих в монотерапии арипипразол подростков распространенность ЭПС была почти в 2 раза выше (25% против 13%). Другой проблемой является появление ажитации на ранних стадиях лечения, которая может прекратиться сама по себе. В отношении увеличения веса, изменения пропорций тела и метаболических показателей арипипразол обладает самым незначительным вредоносным потенциалом. Гиперпролактинемию арпипразол не только не стимулирует, но и может снижать уровень пролактина [13]. При симптомах большого депрессивного расстройства арипипразол не показан в качестве монотерапии, так как может повышать суицидаль- ность у молодых людей (18-24 года).

Рекомендации FDA по возрасту и показаниям для назначений атипичных антипсихотиков

Примечание: * рисперидон не следует использовать при раздражительности и агрессии у пациентов старше 16 лет.

Оланзапин - подростки, принимающие оланзапин, сильно рискуют в отношении набора веса и гиперлипидемии в сравнении со взрослыми. Для оланзапина ЫЫН (набор веса более 7% за 3-4 недели приема) составил 3,7 [14]. Следует тщательно взвесить риски перед первичным назначением оланзапина подростку и весьма вероятно надо остановить выбор на чем-то другом [11].

Палиперидон - при приеме у подростков нередко вызывает метаболические изменения и набор веса. До начала терапии показана проверка гемоглобина (субчастицы НдА1с), уровня глюкозы и липидной панели. Далее мониторируется вес [11].

Кветиапин - для педиатрических пациентов опасен гипертензией, необходим мониторинг артериального давления [11].

Рисперидон - набор веса является частым побочным эффектом при применении у подростков. В открытом исследовании 14% подростков набрали в среднем 9 кг веса в течение 8 месяцев приема рисперидо- на, самый значительный набор веса пришелся на первые полгода терапии. Показан мониторинг веса и сопутствующих метаболических параметров [11].

В таблице представлен общий алгоритм мониторинга побочных эффектов у детей и подростков, принимающих атипичные антипсихотики [15].

Таким образом, нейролептики второго поколения являются эффективным и относительно безопасным выбором для назначения детям и подросткам в рамках определенных показаний. Достижение баланса между клинической эффективностью, удовлетворительной переносимостью и безопасностью крайне важно при назначении антипсихотического лечения для улучшения прогноза заболевания. Лечение должно быть одновременно эффективным и хорошо переноситься - только тогда будет достигнут контроль за симптомами, клиническая ремиссия и функциональное восстановление. Минимизация побочных эффектов в отношении когнитивной сферы, мотивации, сексуального/

Мониторинг побочных эффектов в педиатрии при приеме антипсихотиков репродуктивного здоровья и физического здоровья повышает компла-ентность пациентов.

Предсказуемые побочные эффекты должны учитываться до начала лечения, при их дальнейшем отслеживании тактика должна быть активной и агрессивной. Психообразование и вмешательство по оздоровлению стиля жизни (вопросы физической активности и питания, проведение времени за гаджетами, семейные привычки, организация школьного дня и т. п.) должны проводиться обязательно и даже до начала терапии, ибо проще не допустить развития побочного эффекта, чем потом бороться с последствиями. Вполне может потребоваться междисциплинарное вмешательство (эндокринолог, кардиолог и др.) [16].

Литература

1. Stubbe D. (2007) Child and adolescent psychiatry: A practical guide. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 283 p.

2. (2015) IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, IACAPAP, Geneva.

3. (2019) ADHD Guidelines: summary recommendations for pharmacological treatment from selected guidelines. Takeda Pharmaceutical Company Limited.

4. Martin A., Schaill L., Charney D., Leckman J. (2003) Pediatric psychopharmacology: principles and practice. Oxford University Press.

5. Rani F., Murray M., Byrne P., Wong I. (2008) Epidemiologic features of antipsychotic prescribing to children and adolescents in primary care in the United Kingdom. Pediatrics. May, vol. 121(5), pp. 1002-1009.

6. Olfson M., Blanco C., Liu L., Moreno C., Laje G. (2006) National trends in the outpatient treatment of children and adolescents with antipsychotic drugs. Arch. Gen. Psychiatry. Jun., vol. 63(6), pp. 679-85.

7. (2014) Antipsychotic Prescription in Children and Adolescents. An Analysis of Data From a German Statutory Health Insurance Company From 2005 to 2012. DTSch. Arztebl. Int., vol. 111(3), pp. 25-34.

8. Kumra S., Oberstar J., Sikich L, Findling R., McClellan J., Vinogradov S, Schulz C. (2008) Efficacy and tolerability of second- generation antipsychotics in children and adolescents with schizophrenia. Schizophr. Bull., Jan, vol. 34(1), pp 60-71. Epub 2007 Oct 8.

9. Kowatch R., Fristad M., Findling R., Post R.M. (2009) Clinical Manual for Management of Bipolar Disorder in Children and Adolescents. American Psychiatric Publishing, Inc. Includes bibliographical references and index.

10. Howes O., Rogdaki M., Findon J., Wichers R., Charman T., King B., Loth E., McAlonan G., McCracken J., Parr J., Povey C., Santosh P., Wallace S., Simonoff E., Murphy D. (2018) Autism spectrum disorder: Consensus guidelines on assessment, treatment and research from the British Association for Psychopharmacology. Psychopharmacol., Jan., vol. 32(1), pp. 3-29.

11. Atypical Antipsychotic Medications: Use in Pediatric Patients.

12. U.S. Department of Health and Human Services. National Institute of Mental Health. National Institutes of Health. (2008). Bipolar Disorder in Children and Teens: A Parent's Guide (NIH Publication No. 08-6380). Retrieved August 8, 2011.

13. Greenaway M., Elbe D. (2009) Focus on Aripiprazole: A Review of its use in Child and Adolescent Psychiatry. J. Can. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, Aug., vol. 18(3), pp. 250-260.

14. Tohen M., Kryzhanovskaya L., Carlson G., Delbello M., Wozniak J., Kowatch R., Wagner K., Findling R., Lin D., Robertson-Plouch C., Xu W., Dittmann R., Biederman J. (2007) Olanzapine versus placebo in the treatment of adolescents with bipolar mania. Am. J. Psychiatry, Oct., vol. 164(10), pp. 1547-56.

15. Correll C. (2008) Antipsychotic use in children and adolescents: minimizing adverse effects to maximize outcomes. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, Jan., vol. 47(1), pp. 9-20.

16. Correll C.U. (2007) Balancing efficacy and safety in treatment with antipsychotics. CNS Spectr., Oct, vol. 12 (10), Suppl 17, pp. 12-20, 35.