Статья: Допплерографическая характеристика почечной гемодинамики беременных с гидронефрозом

Допплерографическая характеристика почечной гемодинамики беременных с гидронефрозом

Мальцева А.Н., Мальцев В.Н., Мальцева Л.С., ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет

Течение гестационного периода и его исход для матери и плода зависят от функции витальных органов, хронической патологии, на фоне которой развивается беременность. Высокая частота заболеваний почек среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, занимает лидирующее место, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Наиболее часто встречаются заболевания мочевыводящих путей: пиелонефрит (10-15%), гломерулонефрит (0,1-0,2%), мочекаменная болезнь (0,1-0,2%). Гидронефроз составляет 16,7% от общего числа заболеваний почек, что говорит о его высокой частоте развития на фоне прогрессирования беременности, особенно во II и III триместрах гестации.

В 10-15% случаев течение беременности у женщин с гидронефрозом осложняется преэклампсией - одним из самых грозных акушерских осложнений, поэтому в практике клинициста важна доклиническая диагностика для своевременной коррекции осложненного течения гестационного периода и исходов для матери и плода. В статье представлен собственный материал на основании обследования 30 беременных женщин во II триместре гестационного периода. Нами обследованы 30 пациенток с пиелонефритом, осложненным гидронефрозом различной степени тяжести, во II триместре беременности на сроке 24-28 недель: из них 17 женщин первобеременных с гидронефрозом I степени тяжести: правосторонний отмечен у 12 беременных, левосторонний - у 5 женщин. У данной группы пациенток беременность и роды протекали без особенностей; 13 пациенток имели гидронефроз II степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита: из них у 7 женщин констатирован правосторонний гидронефроз и у 5 беременных - левосторонний, 1 пациентка имела двусторонний гидронефроз II степени тяжести. В статье впервые представлена сравнительная характеристика показателей почечного кровотока здоровых беременных и беременных с заболеваниями почек в Центрально-Черноземном регионе, на основании которой на доклиническом уровне можно прогнозировать преэклампсию, утяжеление деструктивных процессов в почках.

Ключевые слова: гидронефроз; беременность; почечный кровоток; допплерографические показатели; триместр беременности

Doppler ultrasound characteristics of renal hemodynamics in pregnant women with hydronephrosis

Maltseva A.N., Maltsev V.N., Maltseva L.S.; Kursk state medical University

The course of the gestational period and its outcome for the mother and fetus depends on the function of the vital organs, a chronic pathology against which pregnancy develops. The high frequency of kidney diseases among extragenital diseases that complicate the course of pregnancy and childbirth takes the leading place, second only to cardiovascular diseases. The most common diseases of the urinary tract: pyelonephritis (10-15%), glomerulonephritis (0.1-0.2%), urolithiasis (0.1-0.2%). Hydronephrosis is 16.7%, which indicates its high frequency of development against the background of pregnancy progression, especially in the second and third trimesters of gestation. In 10-15% of cases pregnancy in women with hydronephrosis complicated by preeclampsia, one of the most feared obstetric complications, therefore, an important preclinical diagnosis in the practice of the Clinician for timely correction of complications during the gestational period and the outcomes for mother and fetus.

The article presents its own material based on the survey of 30 pregnant women in the second trimester of the gestational period. We examined 30 patients with pyelonephritis complicated by hydronephrosis of various severity in the second trimester of pregnancy at 24-28 weeks: 17 of them were prepregnant women with hydronephrosis of I severity: right-sided was observed in 12 pregnant women, left-sided in 5 women. In this group of patients labor pregnancy and delivery were performed without any peculiarities; 13 patients had grade II hydronephrosis on the background of chronic pyelonephritis: 7 of them had right-sided hydronephrosis and 5 pregnant women had left-sided hydronephrosis, one patient with bilateral grade II hydronephrosis. For the first time, a comparative characteristic of indicators of renal blood flow in healthy pregnant women and pregnant women with kidney disease in the Central Chernozem region is presented, based on which pre-eclampsia and aggravation of destructive processes in the kidneys can be predicted at the preclinical level.

Keywords: hydronephrosis; pregnancy; renal blood flow; doppler indicators; trimester of pregnancy

Показатели материнской и перинатальной смертности являются основополагающими в работе акушеров. Течение гестационного периода и его исход для матери и плода во многом зависят от функции витальных органов и наличия хронической патологии, на фоне которой развивается беременность. Патология мочевыделительной системы нередко оказывает негативное влияние на течение гестационного периода, либо сама беременность усугубляет тяжесть патологии почек. Высокая частота заболеваний почек среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, занимает лидирующее место, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям.

Наиболее часто встречаются заболевания мочевой системы: пиелонефрит (10-15%), гломерулонефрит (0,10,2%), мочекаменная болезнь (0,1-0,2%). Одной из наиболее частых клинических форм почечной патологии у беременных является гидронефроз - заболевание, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функции почек в результате нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Частота данного заболевания у беременных женщин достигает 11,4-16,7% [1, 2].

Гидронефроз у беременных встречается в 16,7% случаев, что говорит о его высокой частоте развития на фоне прогрессирования беременности, особенно во II и III триместрах гестации. В 10-15% случаев течение беременности у женщин с гидронефрозом осложняется преэклампсией - одним из самых грозных акушерских осложнений, поэтому в практике клинициста очень важна доклиническая диагностика для своевременной коррекции осложненного течения гестационного периода и исходов как для матери, так и для плода. Предрасполагающим фактором для развития гидронефроза во время беременности служит нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки, перестройки гормонального и иммунного статуса [3, 4].

Гидронефроз - заболевание, характеризующееся расширением ЧЛС, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции в почечной паренхиме [5]. Это одно из распространенных заболеваний мочевой системы, сопровождающее гестационный период, практически не имеет клинических проявлений, приводя к выраженным структурно-функциональным изменениям почечной паренхимы, поэтому его ранняя диагностика имеет большую практическую ценность. Выделяют первичный (врожденный) гидронефроз, развившийся в результате аномалии развития МВП, и вторичный (приобретенный), возникший вследствие какого-либо заболевания [6].

Нарушения уро- и гемодинамики при гидронефрозе аномальных почек способствуют развитию пиелонефрита, камнеобразования, артериальной гипертензии, что может привести к декомпенсации вплоть до острого гидронефроза и почечной недостаточности, угрожающих жизни матери и плода [7, 8]. Прогрессирование гидронефроза способствует инфицированию почки, что в последующем приводит к снижению ее функций, порой в той степени, когда появляются показания для прерывания беременности.

Основным методом постановки диагноза гидронефроза у беременных является ультразвуковое сканирование. Данный диагностический метод, основанный на эффекте Допплера, дает возможность исследовать показатели почечного кровотока. Ввиду его высокой информативности, безопасности, неинвазивности и возможности неоднократного применения в течение беременности без отрицательного воздействия на плод он наиболее востребован в современном акушерстве. По мнению А.Н. Стрижакова, именно допплерометрические показатели почечного кровотока являются наиболее чувствительными и информативными, так как изменения параметров этих показателей появляются гораздо раньше, чем в бассейне маточной артерии.

Параметры допплерометрии имеют высокую диагностическую ценность, так как на доклиническом уровне часто опережают лабораторные признаки патологии со стороны мочевыделительной системы [4, 9]. До настоящего времени остаются дискутабельными вопросы относительно допплерометрической характеристики показателей почечного кровотока у здоровых беременных и беременных с заболеванием почек, а также алгоритма тактики ведения беременности в зависимости от данных показателей. Особенно важно исследование почечной гемодинамики в зависимости от климатических условий, особенностей питания, так как данные факторы играют важную роль в функционировании почек у беременных. Это обусловливает актуальность сонографического исследования показателей почечной гемодинамики с целью доклинической диагностики патологического течения гестационного периода либо утяжеления патологии со стороны мочевыделительной системы.

Цель исследования: выявление достоверных критериев доклинической диагностики патологии почек, осложненной гидронефрозом, у беременных женщин во II триместре гестации на основе особенности допплерографической характеристики почечной гемодинамики с целью профилактики деструктивных изменений.

Задачи исследования: изучить особенности состояния почечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом во II триместре гестационного периода для диагностики данной патологии на доклиническом уровне.

Материалы и методы: проведена допплерометрия показателей почечного кровотока у 90 женщин, которые разделены на 3 группы: 1) контрольная группа, в которую вошли 30 здоровых небеременных женщин; 2) группа сравнения - 30 беременных женщин без патологии; 3) основная группа - 30 беременных женщин с патологией почек, осложненной гидронефрозом.

В работе использовался аппарат ультразвуковой диагностики Acuson-220 X/10 c проведением цветного картирования для визуализации артерий и импульсной допплерографии и определения скоростных характеристик кровотока. С этой целью применялся датчик с низкой частотой излучения на 2,5-3,3 Мгц. Для определения анатомического расположения положения основного ствола почечной артерии в режиме импульсной допплерометрии определялся спектр скоростей кровотока. Для достижения поставленных целей определялись следующие показатели параметров: систолическая скорость артериального потока (Vmax); диастолическая скорость артериального потока (Vmin); систоло-диастолическое соотношение (CDO); время ускорения систолического подъема (TA); ускорение систолического потока (Acc); индекс резистентности (Ri) или индекс Pourcilot; уровень пульсационного индекса (Pi). Статистический сравнительный анализ показателей результатов исследования проводился по t-критерию Стьюдента. За статистически значимые принимались различия P<0,05(*), P<0,01(**) и P<0,001(***).

Результаты исследования и их обсуждение. Проведен ретроспективный анализ на территории Курской области беременных с заболеваниями мочевыделительной системы в период с 2015 по 2020 гг. Выявлен неуклонный рост числа беременных пациенток с патологией почек. За исследуемый период частота диагностированного пиелонефрита у первобеременных, которым проведена нефростомия, увеличилась на 11,8%, беременных с апостематозным нефритом стало больше на 8%. Надо отметить, что число нефрэктомий за анализируемый период уменьшилось на 4%. Обращает на себя внимание тот факт, что степень тяжести патологического течения гестационного периода зависела от наличия у беременных пиелонефрита в сочетании с гидронефрозом. Однако в большей степени влияла не степень гидронефроза, а нарушения показателей почечного кровотока, особенно уровень систолического кровотока.

Нами были обследованы 30 пациенток с пиелонефритом, осложненным гидронефрозом различной степени тяжести во II триместре беременности, на сроке 24-28 недель: из них 17 женщин первобеременных первородящих с гидронефрозом I степени тяжести: правосторонний гидронефроз отмечен у 12 беременных, левосторонний - у 5 женщин. У данной группы пациенток беременность и роды протекали без особенностей; 13 пациенток имели гидронефроз II степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита: из них у 7 женщин констатирован правосторонний гидронефроз и у 5 беременных - левосторонний. При этом клинических проявлений, ухудшающих как соматическую патологию, так и течение гестационного периода, отмечено не было. Деструктивные изменения мочевыделительной системы были выявлены у 1 пациентки с двусторонним гидронефрозом II степени тяжести, у которой диагностировано быстрое увеличение степени тяжести гидронефроза, при этом отмечались клинические проявления, потребовавшие ее перевода в профильное отделение для проведения перкутанной нефростомии. В последующем прошли роды без особенностей в сроке 38 недель, послеродовый период осложнился субинволюцией матки. Гемодинамические показатели почечного кровотока имеют свои особенности, представленные в таблице.

Таблица 1 Показатели почечной гемодинамики беременных c пиелонефритом, осложненным гидронефрозом во II триместре беременности