Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

время, определение антигена K представляло проблему главным образом из-за дефицита тестовых сывороток. Наладить определение антигена K в больницах, роддомах и других лечебных учреждениях трансфузиологического профиля, не располагавших ни обученными кадрами иммуносерологов, ни реактивами, было столь же проблематично.

Таблица 5.9

Распределение антител у женщин и мужчин (жителей Москвы) по данным за 2000-2002 гг.*

* По данным кооперированных исследований лаборатории стандартизации групп крови ГНЦ РАМН [22].

Вместе с тем достаточно высокая частота сенсибилизации и посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Kell, требовала незамедлительных профилактических мероприятий.

Единственно возможным в тех условиях мероприятием, которое позволило бы в короткий срок осуществить эффективную профилактику посттрансфузионных осложнений по фактору Kell, могло быть соблюдение специалистами службы крови принципа: переливать только K-отрицательную кровь. Гематологический научный центр обратился с рекомендацией к специалистам службы крови: «Не выдавать Kell-положительную кровь в лечебные учреждения».

411

Положение этого обращения, научно обоснованное в кандидатской диссертации В.И. Червякова [79] и опубликованное в бюллетене «Новое в трансфузиологии», 1993, вып. 2, а также в «Вестнике службы крови России», 2004, № 1, явилось важным этапом в профилактике посттрансфузионных осложнений по фактору Kell. Оно не утратило своей актуальности и в настоящее время, продолжая оставаться предметом отдельных дискуссий. Приводим его полностью:

Приостановить выдачу Kell-положительной крови в больницы – лучший способ предупреждения посттрансфузионныхосложнений по фактору Kell

Обязательное повсеместное определение у донора и реципиента группы крови и резус-фактора перед переливанием крови изменило структуру посттрансфузионных осложнений. Если к 1970-м годам основную долю посттрансфузионных осложнений составляла несовместимость по мажорным антигенам – АВО и D, то в последнее десятилетие возросла частота тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных­ минорными (не АВО и D) антигенами эритроцитов. К ним относятся­ антигены K, С, с, Е, е, С W, Fу a и др.

Наиболее трансфузионно опасным из минорных антигенов является фактор Kell (K). Этот фактор входит в систему эритроцитарных антигенов КеллЧеллано (Kk) и содержится в эритроцитах 10 % людей.

Фактор K частично разрушается под действием протеолитических ферментов, поэтому наиболее адекватными методами его определения является­ непрямая реакция Кумбса и коллоидные пробы. Последние позволяют­ определить фактор K на плоскости при комнатной температуре одновременно с определением группы крови и резус-фактора­ .

По определению классика иммуносерологии Жана Доссе [30], вещество­ K обладает высокой антигенностью по отношению к человеку. Оно служит причиной посттрансфузионных и акушерских осложнений у лиц, лишенных этого антигена.

Аллоиммунизацию фактором K наблюдают несколько реже в акушерской практике, чем в гемотрансфузионной. Это объясняется относительно­ малой дозой крови, попадающей от плода в кровоток матери во время беременности и родоразрешения.

Иная ситуация имеет место при переливании крови, при котором доза вводимого в кровоток реципиента K-антигена в десятки, сотни раз больше, что, повидимому, способствует более эффективной выработке анти-K-антител.

Критериев оценки респондерства и нереспондерства в отношении выработки соответствующих анти-K-антител на антигенное воздействие не найдено.

Иногда бывает достаточно однократного переливания K-положительной крови K-отрицательномулицу,чтобыупоследнеговыработалисьантитела­ .Вдругихслуча- ях многократные, производимые на протяжении многих лет гемотрансфузии не вы- зываютсенсибилизациикфакторуKиликакому-либодругомуминорномуантигену.

412

Такое же положение распространяется и на акушерство. В некоторых случаях единственная беременность K-положительным плодом, закончившаяся­ абортом, может стимулировать у K-отрицательной беременной вы­работку анти-K- антител, в то время как у других K-отрицательных женщин многократные беременности K-положительным плодом, а также роды и аборты, не приводят к их появлению.

Аллоиммунизация фактором K вследствие беременности переливания крови одинаково нежелательна, поскольку представляет потенциальную опасность посттрансфузионного осложнения.

К глубокому сожалению непосредственным и единственным источ­ником посттрансфузионных осложнений по фактору K являются учрежде­ния службы крови – СПК, ОПК, которые не производят определение у доноров­ фактора K и выдают в лечебную сеть наряду с K-отрицательной K-положительную кровь.

Приводим несколько клинических наблюдений из архива гематоло­гического научного центра и Дзержинской ГСПК.

Макаров В.А., 49 лет, K-отрицательный. С 1981 г. неоднократно получал гемотрансфузии по поводу анемии. В 1987 г. после очередного переливания 200 мл эритроцитной массы одноименной по группе и резус-фактору у больного появился озноб, температура тела повысилась до 38  оС. В течение последующих суток наблюдалась задержка мочи, желтушность склер и кожных покровов. Исследование крови больного пока­зало наличие в ней анти-K-антител с титром 1 : 2. Донор, от которого была взята кровь, имел антиген K и его эритроциты с сывороткой крови больного­ были несовместимы в непрямой пробе Кумбса.

Несмотря на интенсивную комплексную терапию с использованием аппарата искусственной почки,больногонеудалосьвывестиизсостоянияшока,ина8-йденьпослетрансфузиионумер.

По заключению патоморфологов, причиной смерти послужило посттрансфузионное осложнение, развившееся вследствие переливания крови­ , не совместимой по фактору Kell.

Брагинская В.И., 61 года, K-отрицательная. Периодически с 1982 г. получала гемотрансфузии по поводу анемии, тромбоцитопении. Во время­ очередной гемотрансфузии в 1987 г. после переливания 30 мл крови появились признаки посттрансфузионного осложнения: гиперемия кожи лица, одышка, рвота, потрясающий озноб, моча темного цвета. В сыворотке­ крови больной обнаружены анти-K-антитела с титром 1 : 8. В последующие­ дни титр анти-K-антител нарастал. Проведенные интенсивные­ терапевтические мероприятия позволили купировать осложнение.

ПоздееваА.С.,40лет,K-отрицательная,имела10беременностей,7родов.В1977 г.вовремяке- сарева сечения ей перелита кровь без реакций. В 1983 г. по поводу анемии перелито 250 мл крови, совместимойпогруппеирезус-фактору.Через1часпослепереливанияразвилосьтяжелоеосложне- ние, сопровождавшееся анурией. В течение 1 недели титр обнаруженных у больной анти-K-антител возросс1 : 4до1 : 16.Больнуюудалосьспастиблагодарясвоевременноначатомулечению.

Черкасова С.А., 46 лет, K-отрицательная, имела в 1962 г. один аборт по медицинским показаниям. В 1984 г. во время операции экстир­пации матки ей перелито 620 мл крови, после чего развилась острая почечная недостаточность. В сыворотке крови больной обнаружены ан­ти- K-антитела с титром 1 : 2. Благодаря своевременно начатому лечению с использованием аппарата искусственной почки больная была спасена.

Степанов И.И., 62 лет, K-отрицательный. На протяжении ряда лет ему переливали кровь в связи с хронической железодефицитной анемией­ . Реакций на гемотрансфузии не было. В 1975 г. после очередного переливания крови у него развилась острая почечная недостаточность. Исследование крови показало наличие у больного анти-K-антител с титром 1 : 8. Перелитая кровь оказалась K-положительной. Произведенные реанимационные­ мероприятия с использованием гемодиализа позволили спасти­ больного.

Буранов А.М., 40 лет, K-отрицательный, в 1984 г. получил производственную­ травму, сопровождавшуюся внутрибрюшным кровотечением и множественными переломами костей. В течение

413

2мес.смоментатравмыемуперелили2лкрови.Реакцийнагемотрансфузиинебыло.В1992 г.обратился на СПК с целью сдать кровь как донор. В результате иммуносерологического обследования егокровивыявленыанти-K-антитела­ ститром1 : 8.Рядлетявлялсядонороманти-K-антител­ .

Кирикеш В.М., 38 лет, K-отрицательная, имела 3 беременности, последние роды в 1984 г. сопровождались сильным кровотечением, в связи с чем ей перелита эритроцитная масса, без реакций. В 1989 г., когда она обратилась на СПК с тем, чтобы дать кровь как донор, у нее обнаружили анти-K-антитела с титром 1 : 2. Ряд лет являлась донором анти-K-антител.

Перечисленные случаи не должны были произойти, если бы в каждом из них использовали кровь, не содержащую K-фактора.

Нейтральное отношение иммуносерологов и трансфузиологов на местах­ к трансфузионно опасным минорным антигенам должно быть скорей­шим образом пересмотрено.

Необходимо настоятельно рекомендовать иммуносерологам кабинетов­ , отделений и станций переливания крови ввести определение K-фактора­ у всех доноров как обязательное исследование наравне с группой крови и факторами резус, после чего отбирать K-положительную кровь, не допуская ее к выдаче.

Уместно напомнить, что почти 90 % заготавливаемой K-положительной­ эритроцитной массы переливают K-отрицательным реципиентам.

Если в стране ежегодно производится около 10 млн гемотрансфузий­ , то это значит примерно 900 тыс. людей ежегодно подвергаются­ аллоиммунизации фактором K, что из года в год увеличивает число носителей анти-K-антител.

Вывод может быть сделан только один. С целью предупреждения посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Kell, необходимо­ повсеместно приостановить выдачу в лечебно-профилактические учреждения Kellположительной крови и эритроцитной массы.

Kell-положительным донорам целесообразно предложить другой вид донорства (плазмы, тромбоцитов), но не эритроцитов».

Фактическая частота антител к антигену K в популяции русских около 6 %, и трансфузионные осложнения по Kell составляли в недалеком прошлом, 10– 15 лет назад, примерно столько же – 6 %. Инициатива – приостановить выдачу K-положительных эритроцитов в лечебные учреждения – была, несомненно, оправдана. Плазму и тромбоциты лиц K + заготавливать и выдавать можно – они не содержат антигена Kell. Эта вынужденная временная мера была записана в «Инструкции по профилактике посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторами Kell и с (hr')» (приказ № 2 от 09.01.98 г. «Об утверждении инструкций по иммуносерологии»).

Большинство специалистов правильно поняли эту рекомендацию и последовали ей.

Достаточно было отвести доноров K + от донации эритроцитов, не выдавать эти эритроциты в лечебные учреждения и посттрансфузионные осложнения по фактору Kell прекратились.

Сам факт широкомасштабной профилактики посттрансфузионных осложнений по фактору Kell состоялся без участия лечебных учреждений благодаря единой тактике станций переливания крови, приостановивших выдачу эритроцитов

414

K +. Простой, четкий организационный прием привел к тому, что посттрансфузионные осложнения по фактору Kell стали в принципе невозможны.

Некоторые специалисты высказывали сомнения в правильности рекомендаций относительно приостановки использования эритроцитов K +, аргументируя свою точку зрения тем, что переливание K-положительным реципиентам K-отрицательной крови приведет к обратному эффекту: аллоиммунизации K-положительных лиц фактором k (Cellano). При этом не учитывали степень трансфузионной опасности факторов K и k. Для сравнения: частота аллоиммунизированных фактором K – 7,5 %, фактором k – 0,04 % (см. сводку 5.1). Очевидно, что профилактика ПТО по фактору K имеет первостепенное значение.

Нормативные документы (приказ МЗ РФ 363 от 25.11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови») не препятствуют переливанию K-положительным реципиентам K-положительных эритроцитов.

Приводим выписку из раздела «Общие положения» упомянутого приказа: «В целях профилактики ПТО, обусловленных антигеном Kell, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащую этого фактора. Kell-положительным реципиентам могут быть перелиты Kell-положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоцитарного концентрата, лейкоцитарного концентрата антиген Kell не учитывают».

Итак,заготавливатьK-положительныеэритроцитыипереливатьихвбольницах не запрещено. Речь идет лишь о том, чтобы предварительно фенотипировать больныхпофакторуKellипереливатьимсоответствующиеэритроцитыK +илиK −.

Во многих областях России учреждения службы крови начали использовать Kell-положительные эритроциты для переливания, обеспечив типирование больных ЛПУ обслуживаемой зоны по антигену K (СПК ДЗ г. Москвы, Дзержинский центр крови, Смоленский центр крови, Свердловская областная СПК и мн. др.).

Одной из первых приступила к реализации этого направления Московская станция переливания крови [34, 35]. В частности в опубликованном отчете [35] указывается:

«…С целью практического решения данной задачи подготовлен и издан приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 25 от 19.01.2005 г. «О мерах по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Kell», в соответствии с которым в клинико-диагностических лабораториях стационарных ЛПУ осуществляется определение антигена Kell у больных, госпитализированных в данном ЛПУ, которым предполагается переливание эритроцитсодержащих сред.

В своих заявках на получение эритроцитсодержащих сред из ОПК или СПК специалисты ЛПУ обязаны указывать принадлежность крови реципиента по антигену Kell наряду с антигенами АВО и Rhо (D), что обеспечивает переливание положительных по антигену Kell эритроцитов реципиентам, положительным по антигену Kell…».

415