1.7 Показания к госпитализации
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
· дети первого года жизни;
· впервые случившиеся судороги;
· больные с судорогами неясного генеза;
· больные с фебрильными судорогами на фоне неврологических заболеваний (ДЦП, нейродегенеративных заболеваний и др., если имеются документы или визуальный осмотр позволяет это заподозрить);
· дети с судорогами на фоне инфекционного заболевания;
· дети с эпилептическим статусом после стабилизации состояния.
2. Практическая часть
2.1 Анкетирование работников скорой медицинской помощи на частоту выявления судорожных синдромов у детей на догоспитальном этапе
Тест направлен на выявление частоты случаев судорожных синдромов различной этиологии у детей на догоспитальном этапе. В анкетировании принимали участие 15 человек. Анкетирование проходило на территории ГБУЗ ЛО Тихвинская Мб среди фельдшеров СМП.
Результаты проведенного анкетирования:
Диаграмма №1
Вывод: Исходя из полученных данных можно установить, что судорожный синдром в детском возрасте является часто выявляемой патологией на догоспитальном этапе, поскольку 93% опрошенных сталкиваются с такими случаями от 1 до 5 раз в месяц и более.
Диаграмма №2
Вывод: Фебрильные судороги у детей в практике работников СМП в большинстве встречаются от 1 до 5 раз в месяц. Объясняется это тем, что помимо провоцирующих факторов (инфекция, вакцинация), у ребенка должна быть генетическая предрасположенность, о которой большинство родителей не знают, либо не помнят, были ли у них фебрильные судороги в детстве.
Диаграмма №3
Вывод: из проведенного опроса следует, что в большинстве случаев фельдшера скорой помощи не сталкиваются со спазмофилией. Также они отмечают, что диагностировали судороги при спазмофилии у детей, которые проживают в отдаленной труднодоступной сельской местности. На основании имеющихся данных можно предположить, что в городе и в фельдшерско-акушерских пунктах крупных деревень проводится эффективная профилактика рахита среди детского населения.
Диаграмма №4
Вывод: Судороги у детей с эпилепсией - причина вызова бригады СМП от 5 до 10 раз в месяц (67%), связано это с наследственной предрасположенностью ребенка, провоцирующими факторами (травма), высоким уровнем возбудимости нервной системы детей при воздействии психоэмоциональных факторов, которые в совокупности могут спровоцировать приступ. Также имеют место погрешности при приеме назначенных лечащим врачом препаратов при уже установленном диагнозе.
Диаграмма №5
Вывод: Подавляющее большинство работников СМП (93%) не сталкиваются с судорогами при менингитах и менингоэнцефалитах. На основании полученных данных можно предположить, что это связано с высоким уровнем выявляемости этих заболеваний, поскольку ранняя диагностика и вовремя начатое лечение позволяют улучшить состояние ребенка и не допустить осложнения в виде судорожного синдрома.
Диаграмма №6
Вывод: Исходя из полученных данных, практически не встречаются случаи гипогликемических судорог у детей. Транзиторная гипогликемия как правило встречается в течении первых суток жизни новорожденных, диагностику и лечение проводит неонатолог в отделении патологии новорожденных. У детей старшей возрастной группы как правило присутствует контроль за состоянием ребенка не только со стороны родителей, но и со стороны медицинских работников в дошкольных и образовательных учреждениях.
Диаграмма №7
Вывод: Большая часть фельдшеров СМП на основании данных анкетирования постоянно сталкиваются с судорогами у детей при аномалиях развития нервной системы от 1 до 5 раз в месяц в связи с увеличением числа осложнений в родах у женщин, при сборе анамнеза отмечаются внутричерепные родовые травмы и асфиксия в родах.
Диаграмма №8
Вывод: по данным опроса, большинство опрошенных (80%), чаще всего диагностируют судороги при эпилепсии. Эти данные подтверждает диаграмма №5, где почти все респонденты хотя бы раз в месяц сталкиваются с судорогами при эпилепсии. 20% опрошенных чаще выявляют фебрильные судороги, что соответствует диаграмме №2.
Диаграмма №9
Вывод: на данной диаграмме преобладает возраст детей от полутора до трех лет (40%), но необходимо отметить, что также высокий процент детей с судорожным синдромом от трех до пяти лет (33%).
Вывод:
Судорожный синдром различной этиологии у детей является часто выявляемой патологией на догоспитальном этапе. Регулярно фельдшера скорой помощи диагностируют судороги при эпилепсии и фебрильные судороги.
2.2 Решение ситуационных задач работниками скорой медицинской помощи
Ситуационные задачи направлены на оценку знаний в диагностике судорог у детей различной этиологии на догоспитальном этапе и выявление недостатка знаний по данной теме среди фельдшеров СМП. В решении ситуационных задач принимали участие 15 человек. Анкетирование проходило на территории ГБУЗ ЛО Тихвинская Мб среди фельдшеров СМП.
Задача №1
Диагноз: ОРВИ, генерализованный инфекционный токсикоз (II степени тяжести). Фебрильные судороги.
Диаграмма №1
Вывод: Все фельдшера СМП определили основной диагноз на основании данных анамнеза и осмотра, представленных в задаче.
Диаграмма №2
Вывод: Большинство определило фебрильные судороги как осложнение основного диагноза исходя из представленных в задаче условий. Два человека указали в качестве осложнения основного диагноза менингит, хотя в условиях задачи симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидность затылочных мышц не определялась.
Задача №2
Диагноз: Рахит II, острое течение, период разгара. Ларингоспазм. Спазмофилия.
Диаграмма№1
Вывод: Все фельдшера СМП сформировали основной диагноз по наличию характерных для рахита симптомов: податливые теменные и затылочные кости, облысение затылка.
Диаграмма №2
Вывод: на данной диаграмме представлены осложнения основного диагноза задачи №2, которые написали фельдшера СМП. Большинство определили спазмофилию. Ларингоспазм выявили только 2 человека. Нейроинфекция является в корне неверным осложнением основного диагноза на основании представленных условий в ситуационной задаче. Никто не обозначил в осложнениях основного диагноза и спазмофилию, и ларингоспазм.
Вывод:
Ситуационные задачи были использованы как индикатор имеющихся пробелов в знаниях фельдшеров, так как при анкетировании были выявлены редкие случаи диагностики спазмофилии, менингита и менингоэнцефалита.
Со временем имеет место утрата некоторых знаний, если периодически не повторять уже знакомый материал.
2.3 Памятка для работников скорой медицинской помощи
Памятка направлена на помощь фельдшерам СМП при диагностике судорог различной этиологии у детей, в представленной информации содержится структура заболеваний, при которых возможно развитие судорожных состояний, клиническая картина различных видов судорог, алгоритм диагностики на догоспитальном этапе.
Заключение
Дифференциальная диагностика судорожного синдрома при различных патологических состояниях имеет важное значение при постановке диагноза для фельдшера скорой помощи. Поскольку судороги являются неотложным состоянием, которое может представлять угрозу для жизни и здоровья ребенка, необходимо наиболее быстро и точно поставить правильный диагноз. От правильной диагностики на догоспитальном этапе будет зависеть тактика неотложной помощи, которая позволит снизить тяжесть течения судорожных припадков и уменьшить вероятность последующих осложнений. Высокая частота выявления связана с незрелостью нервной системы детей, наличием генетической предрасположенности, слабым иммунитетом, родовыми травмами. На данный момент существует эффективная и безопасная терапия судорог эпилептического и неэпилептического характера.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что своевременность и качество оказания неотложной помощи существенно влияют на течение и исход судорожного синдрома у детей.
Результаты оказания неотложной помощи, прежде всего, зависят от профессионализма, знаний и умений медицинского персонала.
Список литературы
1. Петрухин АС, редактор. Эпилептологиядетского возраста: Руководство для врачей. Москва: Медицина; 2000. 624 с.[Petrukhin AS, editor. Epileptologiya detskogo vozrasta: Rukovodstvo dlya vrachey [Epileptology of childhood: A guide for doctors]. Moscow: Meditsina; 2000. 624 p. (In Russ.)].
2. Мухин КЮ, Миронов МБ, Петрухин АС. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Руководство для врачей. Москва: Системные решения; 2014 [Mukhin KYu, Mironov MB, Petrukhin AS. Epilepticheskie sindromy. Diagnostika i terapiya. Rukovodstvo dlya vrachey [Epileptic syndromes. Diagnosis and therapy. A guide for doctors]. Moscow: Sistemnye resheniya; 2014 (In Russ.)].
3. Карлов ВА. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. Москва: Медицина; 2010. 720 с. [Karlov VA. Epilepsiya u detey i vzroslykh, zhenshchin i muzhchin [Epilepsy in children and adults, women and men]. Moscow: Meditsina; 2010. 720 p. (In Russ.)].
4. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010;51:671-5. doi: 10.1111/j.1528 1167.2009.02285.x
5. Власов ПН. Дифференциальная диагностика основных пароксизмальных состояний в практике невролога и терапевта. Фарматека. 2008;5(159):91-4 [Vlasov PN. Differential diagnosis of the main paroxysmal conditions in the practice of a neurologist and therapist. Farmateka. 2008;5(159):91-4 (In Russ.)].
6. Белоусова ЕД, Ермакова АЮ, редакторы. Дифференциальный диагноз эпилепсии. Москва: Пульс; 2007. 364 с. [Belousova ED, Ermakova AYu, editors. Differentsial'nyy diagnoz epilepsii [Differential diagnosis of epilepsy]. Moscow: Pul's; 2007. 364 p. (In Russ.)].
7. Benbadis SR. Errors in EEGs and the misdiagnosis of epilepsy: Importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy Behavior. 2007;11(3):257-62. doi: 10.1016/j.yebeh.2007.05.013
8. Castilla-Guerra L, del Carmen FernandezMoreno M, Lopez-Chozas JM, FernandezBolanos R. Electrolytes disturbances and seizures. Epilepsia 2006;47(12):1990-8.
9. Shorvon SD. Introduction to the concept of symptomatic epilepsy. In: Shorvon SD, Andermann F, Guerrini R, editors. The Causes of Epilepsy: Common and Uncommon Causes in Adults and Children. Cambridge: Cambridge University Press; 2011. P. 113-7.
10. Schwartzkroin PA, Baraban SC, Hochman DW. Osmolarity, ionic flux, and changes in brain excitability. Epilepsy Res. 1998;32:275-85. doi:10.1016/S0920-1211(98)00058-8
11. Browne TR, Holmes GL. Epilepsy. N Engl J Med. 2001;344:1145-51. doi: 10.1056/NEJM200104123441507
12. Oguni H. Diagnosis and treatment of epilepsy. Epilepsia. 2004;45(Suppl 8):13-6. doi: 10.1111/j.0013-9580.2004.458003.x
13. LaRoche SM, Helmers SL. Epilepsy in the elderly. Neurologist. 2003;9:241-9. doi: 10.1097/01.nrl.0000087719.64343.be
14. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology. 2000;55:616-23. doi: 10.1212/WNL.55.5.616
15. Kunze K. Metabolic encephalopathies. J Neurol. 2002;249:1150-9. doi: 10.1007/s00415-002-0869-z
16. Kaplan PW. The EEG in metabolic encephalopathy and coma. J Clin Neurophysiol. 2004;21:307-18.
17. Smith SJ. EEG in neurological conditions other than epilepsy: when does it help, what does it add? J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2005;76(Suppl 2):ii8-ii12. doi: 10.1136/jnnp.2005.068486
18. Lin CC. EEG manifestations in metabolic encephalopathy. Acta Neurol Taiwan. 2005;14:151-61.
19. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor's principles of neurology. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
20. Messing RO, Simon RP. Seizures as manifestation of systemic disease. Neurol Clin. 1986;4:563-84.
Приложения
Анкета.
1. Как часто в вашей практике в среднем встречаются случаи судорожных синдромов у детей?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Д) не встречаются на регулярной основе
2. Насколько часто в вашей практике встречаются фебрильные судороги у детей?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Г) не встречаются на регулярной основе
3. Насколько часто в вашей практике встречаются случаи спазмофилии?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Г) не встречаются на регулярной основе
4. Насколько часто в вашей практике встречаются случаи гипокальциемических судорог у детей?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Г) не встречаются на регулярной основе
5. Насколько часто в вашей практике встречаются случаи судорог у детей с эпилепсией?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Г) не встречаются на регулярной основе
6. Насколько часто в вашей практике встречаются судороги при менингитах и менингоэнцефалитах у детей?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Г) не встречаются на регулярной основе
7. Насколько часто в вашей практике встречаются случаи судорог у детей при аномалиях развития нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия и т.д.)?
А) 1-5 раз в месяц
Б) 5-10 раз в месяц
В) более 10 раз в месяц
Г) не встречаются на регулярной основе
8. Какие виды судорог чаще всего встречаются в вашей практике?
А) Фебрильные судороги
Б) Спазмофилия
В) Гипокальциемические судороги
Г) Судороги при эпилепсии
Д) Судороги при инфекционных поражениях НС
Е) Гипогликемические судороги
Ж) Судороги при аномалиях развития НС
З) Судороги при респираторно-аффективных приступах
9. Дети какой возрастной группы с судорожным синдромом чаще встречались в вашей практике?
А) Дети до 6 месяцев
Б) Дети от 6 до 18 месяцев
В) Дети от полутора до 3 лет
Г) Дети от 3 до 5 лет
Д) Дети от 5 до 10 лет
Е) Дети старше 10 лет
Задачи.
1. Вызов бригады «03» к мальчику 12 месяцев по поводу судорог. Болен 1-й день. Контакт со старшим братом, больным ОРВИ. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,5°С. В течение 6 часов общее состояние существенно ухудшилось. Ребенок стал вялым, отказывался от еды. Повторно, после приема парацетамола, повысилась температура тела до 39°С. Отмечались клонические судороги. При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое, резко заторможен. Кожные покровы бледные, “мраморные”, ногтевые пластины цианотичные, симптом “белого пятна” 7 секунд. Из носовых ходов - слизистое отделяемое. Зев и задняя стенка глотки гиперемированы. Дыхание учащено до 60 в 1 минуту. При аускультации легких - дыхание равномерно проводится над обеими половинами грудной клетки, хрипов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, 80 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стул был, без патологических примесей. Дизурических явлений не отмечается. Последнее мочеиспускание 4 часа назад. Температура тела в подмышечной впадине 38,0°С. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, ригидность затылочных мышц не определяется. Отмечаются кратковременные тонико-клонические судороги.