Материал: Диагностика поствакцинальных осложнений после введения вакци

серия _____________________________________________________________________

контрольный номер _________________________________________________________

срок годности _____________________________________________________________

предприятие-изготовитель __________________________________________________

препарат получен в количестве _____________________________________________

дата получения ____________________________________________________________

условия и температурный режим хранения в месте применения _________________

нарушения процедуры иммунизации ___________________________________________

число лиц, привитых данной серией _________________________________________

наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию _______________________

III. Сведения о состоянии здоровья привитого:

дата вакцинации (ревакцинации I, II) ______________________________________

кем осмотрен перед прививкой ______________________________________________

температура перед иммунизацией ____________________________________________

индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествующая терапия кортикостероидами, наличие судорог и пр.) _________________________________

перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) ________________

заболевания аллергического характера ______________________________________

проведенные другие прививки (с указанием даты) ____________________________

сведения о туберкулиновых пробах __________________________________________

контакт с больным туберкулезом ____________________________________________

дополнительные сведения ___________________________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа. VI. Клиническое течение:

течение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие заболевания в этот период) ________________________________________________

жалобы ____________________________________________________________________

дата обращения ____________________________________________________________

изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:

а)язва (наибольший размер диаметра) _______________________________________

б)холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) ___________________________

без свища, со свищом (подчеркнуть)

в)лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _______________________

без свища, со свищом (подчеркнуть)

г) келоидный рубец (размер в мм) __________________________________________

данные обследования:

общий анализ крови ________________________________________________________

общий анализ мочи _________________________________________________________

рентгенологическое исследование ___________________________________________

бактериологическое исследование ___________________________________________

цитологическое исследование _______________________________________________

гистологическое исследование ______________________________________________

другие методы исследования ________________________________________________

диагноз осложнения ________________________________________________________

течение осложнения ________________________________________________________

VI. Организация медицинской помощи:

лечение ___________________________________________________________________

госпитализация ____________________________________________________________

хирургическое вмешательство _______________________________________________

VII. Заключение комиссии о причинах осложнения: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

Мед. сестра, проводившая прививку

надежная правовая поддержка

Участковый педиатр детской поликлиники Эпидемиолог Детский фтизиатр Дата расследования

надежная правовая поддержка