Материал: Диагностика поствакцинальных осложнений после введения вакци

подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста):

-увеличение лимфатических узлов до IV ("фасоли"), V ("лесного ореха") и позже - VI ("грецкого ореха") размеров;

-консистенция лимфатических узлов вначале - мягкая, эластическая, позже - плотная;

-пальпация лимфатических узлов безболезненна;

-кожа над ними не изменена или розоватого цвета;

-может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.

Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:

-в центре может быть изъязвление;

-размер от 15 до 30 мм - и более;

-сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс (скрофулодерма):

-опухолевидное образование без изменения кожи над ним;

-пальпация безболезненная, в центре определяется флюктуация;

-нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;

-изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).

Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины):

- размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым).

Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:

-плотной, иногда хрящевидной консистенции;

-наличие капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре;

-форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;

-поверхность гладкая, глянцевая;

надежная правовая поддержка

-окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой;

-сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.

Поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения. При этом чаще всего поражаются коленные суставы:

-определяется припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров;

-локальное повышение кожной температуры без гиперемии - "белая опухоль";

-ригидность и атрофия мышц конечности;

-нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке;

-ограничение объема движений;

-может быть выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности);

-нарушение походки.

После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования:

-лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;

-туберкулинодиагностика: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируется через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной);

-обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

На этом этапе фтизиатр по показаниям назначает томографическое исследование органов грудной клетки.

Критериями для назначения данного обследования является:

-выявление инфицирования микобактериями туберкулеза, сопровождающееся гиперергической или неадекватной чувствительностью к туберкулину;

-наличие туберкулезного контакта, сопутствующей неспецифической бронхолегочной патологии;

-клинические симптомы, подозрительные на туберкулез, и отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки;

надежная правовая поддержка

-наличие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза;

-выявление костно-суставной патологии.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводится обзорная рентгенография пораженного отдела в 2-х проекциях, которая позволяет выявить характерные признаки патологии:

-регионарный остеопороз;

-атрофия кости;

-очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей;

-сужение суставной щели;

-уплотнение теней мягких тканей суставов.

После установления предварительного диагноза по клиническим критериям и результатам клинико-рентгенологического обследования, ребенок направляется в специализированное противотуберкулезное отделение, для проведения верификации диагноза.

III этап диагностики

Проводится в условиях специализированного детского туберкулезного отделения.

На этом этапе осуществляется окончательное установление диагноза поствакцинального осложнения после введения вакцины БЦЖ. Фтизиатр должен установить диагноз только на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и верификации культуры возбудителя M.bovis BCG.

Для верификации диагноза поствакцинального осложнения используются преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения следующих биологических свойств: скорость роста, морфология, тинкториальные свойства, нитрат-редуктазная проба, каталазная активность, лекарственная устойчивость с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину).

Вначале фтизиатру необходимо взять первичный материал из очага поражения. Для этого применяется аспирационная биопсия очага поражения.

Техника забора материала следующая:

для аспирации материала используют стерильный 10 мл шприц с иглой. Намечается место наиболее выраженной флюктуации (размягчения), которое смазывают йодом. Лимфатический узел (абсцесс) фиксируют пальцами, прокалывают иглой, затем отсасывают патологический материал шприцем. При отсутствии материала в шприце прием повторяется 2-3 раза. Каждый раз шприц

надежная правовая поддержка

снимают и приводят в исходное положение. Перед извлечением иглы из ткани шприц с иглой разъединяют. Затем с помощью шприца часть субстрата распределяется в 2 стерильные пробирки для микробиологического и иммунологического исследования, а оставшаяся часть наносится на предметные стекла (готовится до 10 препаратов) для цитологического исследования. Фрагмент ткани для гистологического исследования фиксируют в 10% растворе формалина, промывают в проточной воде.

На следующем этапе проводится верификация специфического и неспецифического воспаления по цитогистологическим признакам:

-при специфическом воспалении в фазе активного течения выявляются эпителиоидные клетки, лимфоциты, макрофаги, гигантские клетки Лангханса;

-при специфическом воспалении в фазе неполного заживления определяются эпителиоидные клетки, макрофаги (ядра удлиненные или округлые), фибробласты, фиброциты;

-при неспецифическом воспалении - полиморфно-ядерные лейкоциты, ядерный детрит, значительное количество макрофагов.

В дальнейшем проводится микробиологическое исследование, которое включает серию культуральных исследований на различных питательных средах. Все выделенные штаммы микобактерий подвергаются разностороннему микробиологическому исследованию с целью их идентификации и определения видовой принадлежности.

Исследование включает изучение морфологических особенностей штаммов, их тинкториальных свойств, спирто- и кислотоустойчивости и культуральных особенностей, а также определение видовой принадлежности штаммов и изучение их лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам с обращением особого внимания на чувствительность к циклосерину, как одному из дифференциальных признаков M.bovis BCG.

Наиболее простым и достаточно информативным видом исследования является серологический метод экспресс-идентификации инфекционного возбудителя M.bovis (BCG) с применением иммуноферментной тест-системы (ИФА). Данный метод обладает преимуществом чувствительности (незначительное количество используемой биомассы) и быстроты проведения реакции.

Моноклональные антитела, продуцируемые гибридомными клеточными штаммами 60Д (Всесоюзная коллекция клеточных культур, Ленинград, Институт цитологии и генетики АМН

СССР), полученные Андросовой М.А. и соавт. (1987), специфически взаимодействуют с поверхностными антигенами M.bovis, но не связываются с антигенами M.tuberculosis. Применение ИФА с МкАТ 60Д позволяет практически быстро и надежно идентифицировать культуры M.bovis (BCG) и дифференцировать их от M.tuberculosis.

Иммуноферментная проба оценивается с помощью сканирующего спектрофотометра, измеряющего величину оптической плотности в лунках при длине волны 492 нм. Реакция считается положительной при не менее чем 3-кратном превышении уровня оптической плотности (ОП) в лунках с микобактериями M.bovis (BCG) над уровнем ОП в контрольных лунках с

M.tuberculosis.

надежная правовая поддержка

Заключительным этапом алгоритма диагностических мероприятий после верификации диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:

-незамедлительно ставится в известность руководитель медицинского учреждения и направляется экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора;

-составляется "Акт расследования осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной" (см. приложение 1) и направляется в республиканский центр осложнений при МЗ РФ;

-обо всех случаях необычных реакций и несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщается в ГИСК им. Л.А.Тарасевича.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Использование критериев поэтапной диагностики на основании клинико-рентгенолого-лабораторных и бактериологических данных позволило провести наблюдение и подтвердить диагноз у 566 пациентов с различными видами осложнений после противотуберкулезной вакцинации. Полученные данные показали, что среди впервые выявленных больных с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной чаще встречаются дети раннего возраста (в 68,3%). Воспалительные изменения, развиваются на месте прививочной реакции или в регионарных лимфатических узлах (97,8%). Осложнения воспалительного характера (лимфадениты, холодные абсцессы, инфильтраты, язвы) после вакцинации чаще выявлены у детей в первые 6 месяцев (77,3%), после ревакцинации в первые 3 месяца (76,1%) от момента введения вакцины.

Использование диагностического комплекса при морфологической верификации диагноза позволило в 100% случаев верифицировать диагноз "БЦЖит". В 6% диагностирована локальная форма туберкулеза.

Приложение N 1

АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ

ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНОЙ

Адрес противотуберкулезного диспансера ____________________________________

детской поликлиники _________________________________________________

I. Вступительная часть:

Ф.И. ребенка ______________________________________________________________

год рождения, месяц, число ________________________________________________

детское учреждение ________________________________________________________

домашний адрес ____________________________________________________________

II. Сведения о препарате:

наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) ____________________________________

надежная правовая поддержка