- При полном вегетативном равновесии (эйтония) индекс близок к нулю
- При преобладании симпатических влияний (симпатикотония) значение KI имеет положительный знак
- При преобладании парасимпатических влияний (ваготония) значение KI имеет отрицательный знак
- Значение -10 ? KI ?+10 - косвенный признак ослабления опорной функции склеры при близорукости
- Значительный сдвиг КI в сторону ваготонии, (KI ? -10) - неблагоприятный признак, свидетельствующий о высоком риске развития ПВХРД.
6.5 Тонус покоя аккомодации
Состояние оптической установки глаза в отсутствие зрительного стимула.
- Высокие значения тонуса покоя аккомодации ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии.
- Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения - благоприятный критерий для прогноза дальнейшего течения миопии.
6.6 Корнеальный гистерезис (КГ)
Для объективного клинического контроля состояния склеры при миопии и оценки тяжести миопического процесса целесообразно определять величину корнеального гистерезиса (КГ) с помощью анализатора глазного ответа - Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert).
- В норме - у детей и подростков с эмметропией или слабой гиперметропией - значения КГ составляют 13,5±0,8 мм рт.ст.
- При прогрессирующей миопии значения КГ снижены
- Снижение значений КГ ниже 11,5 мм рт.ст. свидетельствуют о нарушенной опорной функции склеры и прогрессирующем течении миопии
6.7 Исследование слезы (AOA, ХЛ)
Исследование антиокислительной активности слезной жидкости включает определение уровня:
- антиокислительной активности слезной жидкости (АОА)
- перекисного окисления липидов - интенсивности хемилюминесценции (ХЛ).
- АОА/ХЛ ? 30 свидетельствует о неосложненном течении прогрессирующей близорукости
- АОА/ХЛ ? 30 прогнозируют возникновение или развитие дистрофических хориоретинальных поражений
При миопии информативны также результаты определения уровня общего белка (ТРС) и относительной доли лактоферрина (Ltf) в слезной жидкости.
6.8 Уровень кортизола в сыворотке крови
Глюкокортикоидный гормон кортизол напрямую связан с регуляцией обмена соединительной ткани. Нарушение его активности может быть показателем патологии соединительно-тканной системы организма и, в частности, патологии склеры.
- Нормальные значения уровня кортизола без учета рефракции для детей и подростков до 16 лет - 138-690 нмоль/л.
- Значения кортизола при гиперметропии и эмметропии - 335,8±40,9 нмоль/л.
- При прогрессирующей миопии отмечается снижение уровня кортизола в сыворотке крови. Его значение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует прогрессирующему характеру течения миопии
6.9 Определение гипермобильности суставов
Признак гиперобильности информативен для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и состояния соединительной ткани, в том числе при прогрессирующей миопии.
Гипермобильность суставов оценивают по пяти признакам:
1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья;
2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 град.;
3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 град.;
4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 град.;
5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами.
При выявлении трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.
7. Коррекция близорукости
Показания для коррекции миопии у детей
- Снижение некорригированной бинокулярной остроты зрения до 0,7 и ниже,
- Астенопия
- Расходящееся косоглазие, выраженная экзофория
- Врожденная близорукость
При назначении очков учитывают: степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения.
Принципы коррекции миопии у детей
Миопия слабой степени.
- При близорукости до 1,0 дптр - коррекция только для дали
- При близорукости более 1,0 дптр - коррекция для постоянного ношения
- Коррекция до бинокулярной остроты зрения 0,8-1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее манифестной рефракции.
- При ослабленной аккомодации - более слабая коррекция для близи, на 0,75-2,0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, мультифокальные контактные линзы.
Миопия средней и высокой степени
- Коррекция для постоянного ношения.
- Коррекция вдаль до бинокулярной остроты зрения 0,8-1,0, что обычно на 0,5 дптр слабее манифестной рефракции.
- При ослабленной аккомодации для близи - более слабая коррекция, на 0,75-2.0 дптр слабее коррекции вдаль: прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, мультифокальные контактные линзы.
- В случаях дезадаптации, коррекцию назначают по переносимости.
Врожденная близорукость
- Коррекция ранняя, в возрасте 1 года.
- Коррекция для постоянного ношения.
- Коррекция сферического компонента на 2,0-3,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции.
- Близкая к полной коррекция астигматизма.
- Максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз, (до 6,0 дптр).
- По возможности контактная коррекция.
7.1 Очковая коррекция
Очковая коррекция миопии в детском возрасте может быть реализована в виде монофокальных очков, бифокальных и прогрессивных очков, альтернирующей анизокоррекции.
Монофокальные очки назначают: если коррекция требуется только для дали; в случаях, когда состояние аккомодации позволяет использовать одну пару монофокальных очков для дали и для близи; если требуются две пары очков (для дали и для близи) при сниженных значениях аккомодации.
Бифокальные очки назначают для постоянного ношения. Очки рекомендуют при прогрессирующей близорукости, сопровождающейся снижением значений аккомодации, симптомах слабости аккомодации и/или ПИНА (привычно избыточном напряжении аккомодации). В рецепте указывают коррекцию для дали и величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи. Межцентровое расстояние указывают для дали.
Альтернирующая анизокоррекция (альтернирующая монолатеральная слабомиопическая дефокусировка) создает разной степени миопический дефокус на двух глазах, при сохранении высокой корригированной бинокулярной остроты зрения. Один глаз корригируют до остроты зрения 0,9, оставляя миопический дефокус в 0,5 дптр, другой глаз корригируют до получения остаточной или индуцированной миопии около 1,5 дптр (при миопии в 1,5 дптр перед этим глазом устанавливают линзу planum). Выписывают две пары очков для ношения через день. Очки рекомендуют детям 7-11 лет с миопией слабой степени.
Прогрессивные очки назначают для постоянного ношения. Рекомендуют при прогрессирующей миопии, сопровождающейся признаками слабости аккомодации и/или ПИНА. В рецепте указывают коррекцию для дали, величину аддидации - разницу в коррекции для дали и близи и монокулярное межцентровое расстояние для дали.
7.2 Контактные линзы
Контактные линзы при близорукости у детей и подростков рекомендуют, если целесообразна постоянная коррекция.
Преимущество контактных линз перед очками - создание более четкого изображения на сетчатке, уменьшение аберраций, отсутствие призматического эффекта и отсутствие ограничения поля взора очковой оправой.
Миопия у детей может быть корригирована монофокальными стандартными мягкими контактными линзами либо бифокальными или мультифокальными контактными линзами.
Монофокальные контактные линзы рекомендуют для коррекции врожденной миопии с амблиопией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии. При астигматизме назначают торические контактные линзы. При коррекции приобретенной миопии у детей монофокальными контактными линзами силу линз выбирают так, чтобы бинокулярная острота зрения в линзах сохранялась на уровне 0,8-1,0.
Бифокальные или мультифокальные контактные линзы рекомендуют детям с миопией и выраженными аккомодационными нарушениями. Есть сведения, что они способствуют снижению темпа прогрессирования близорукости. При выборе аддидации учитывают значения аккомодации.
Для контактной коррекции в детском возрасте предпочтение следует отдавать линзам с высокой газопроницаемостью и коротким сроком ношения.
Противопоказания для назначения контактных линз
- воспалительные заболевания переднего отрезка глаза;
- воспалительные заболевания в области головы и шеи в острой форме;
- тяжелые формы синдрома сухого глаза;
- возможные трудности в манипуляциях с линзами, эмоциональная нестабильность
7.3 Ортокератологические линзы
Ортокератология (или Орто-К) - способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз в ночном режиме ношения. Современная ортокератология использует линзы обратной геометрии сложной конструкции, их задняя поверхность состоит из 4 - 5 зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Изготавливают такие линзы из высокогазопроницаемых материалов (обычно не ниже 100 ед. по ISO/Fatt). Рефракционный эффект связан с уменьшением толщины эпителия в центре и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне. Это приводит к уплощению центра роговицы и к увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне. Некорригированная острота зрения повышается уже после первой ночи ношения линз и достигает максимума в сроки от недели до месяца.
Показания к назначению ОК-линз:
- Миопия от -1,0 до -6,0 дптр, астигматизм до -1.75 дптр
- Медленно прогрессирующая близорукость у детей и подростков
- Дети и подростки, занимающиеся спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией.
Противопоказания к назначению ОК-линз:
- Воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, рецидивирующие кератиты,склериты, увеиты
- Острые конъюнктивиты, кератиты
- Непроходимость слезных путей, дакриоциститы
- Хронические воспалительные заболевания век (блефариты, мейбомеиты, халязион)
- Синдром сухого глаза
- Лагофтальм
- Выраженная ригидность верхнего века
- Птеригиум, пингвекула
- Дистрофические заболевания роговицы
- Кератоконус, кератоглобус, крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 и более 47,00 диоптрий)
- Астигматизм более -1,75 дптр
- Невозможность выполнять рекомендации врача
Осложнения ОК-коррекции:
- Индуцированный астигматизм
- Осложнения свойственные традиционной контактной коррекции
Кроме того, данная методика обладает целым рядом возможных недостатков, которые сравнимы с возможными недостатками хирургической коррекции.
Методика должна осуществляться в исключительном числе учреждений, имеющих большой опыт такой коррекции при постоянном диспансерном мониторировании данных пациентов. Данный вид коррекции носит временный характер.
Коррекция ОК-линзами оказывает тормозящий эффект на прогрессирование близорукости у детей, обеспечивает высокую остроту зрения, устраняет необходимость носить очки и контактные линзы в течение дня.
7.4 Лазерная рефракционная хирургия у детей
Основными факторами, ограничивающими применение лазерной рефракционной хирургии в детском возрасте, служат незавершившийся рефрактогенез, необратимость рефракционного эффекта, его нестойкость, необходимость выполнения вмешательства под наркозом, что затрудняет центрацию зоны воздействия по зрительной линии и целый ряд других вопросов.
Расширение показаний для рефракционной хирургии у детей - преждевременно и не оправдано. Для применения лазерной коррекции в широкой педиатрической практике предстоит решить ещё много вопросов стабильности эффекта, безопасности, результативности и влияния на рефрактогенез. Необходимо тщательное исследование в крупных научных центрах в отдаленные сроки - 10 лет и более.
На сегодняшний день лазерная рефракционная хирургия у детей не может быть рекомендована в клиническую практику.
8. Лечение близорукости
8.1 Аппаратное (функциональное) лечение близорукости
Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.
Показаниями для проведения функционального лечения при близорукости служат: прогрессирующая миопия, относительная амблиопия при врожденной миопии, низкие значения ЗОА и OAA, ПИНА, астенопические жалобы.
Противопоказаниями служат: воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, малый возраст ребенка, плохая переносимость процедур, судорожная готовность.
Домашние тренировки