Учебное пособие: Диагностика и лечение близорукости у детей

Остроту зрения у детей трех лет и старше исследуют по таблицам.

- С 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок.

- В России долгие годы для этой цели используют печатную таблицу детских силуэтных картинок Е.М. Орловой.

- Исследование остроты зрения по картинкам с использованием проекторов знаков не всегда возможно: предлагаемые знаки грубо не соответствуют принципу Снеллена, грешат излишней детализацией и плохо узнаются детьми.

- С 5 лет исследуют остроту зрения по кольцам Ландольта или тестам «Е». Такие результаты наиболее точны.

- Тесты демонстрируют с помощью печатных таблиц, либо проекторов знаков.

- Результаты исследования остроты зрения по буквам и цифрам менее точны: знаки, демонстрируемые с помощью проекторов, часто не соответствуют принципу Снеллена; буквы и цифры легко запоминаются детьми, либо могут быть неверно названы.

- Независимо от вида рефракции исследуют остроту зрения без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией.

- За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

5.3 Исследование рефракции (центральной и периферической)

5.3.1 Центральная рефракция

- Исследование проводят с помощью авторефрактометров (у детей до трех лет - «Plus-Optix» или «Retinomax») и/или скиаскопически, и субъективно в естественных условиях и после циклоплегии.

- В качестве циклоплегического средства используют 1%циклопентолат. 0,5-1%тропикамид вызывает менее глубокую циклоплегию.

- Для экспертных и особых случаев используют атропин в возрастной дозировке.

5.3.2 Периферическая рефракция*

- Периферическую рефракцию исследуют при проведении научных исследований для прогнозирования течения прогрессирующей миопии.

- Относительная периферическая гиперметропия, или гиперметропический периферический дефокус, вызывает ускорение роста глаза и формирование миопии. Относительная периферическая миопия, или миопический периферический дефокус, тормозит рост глаза и прогрессирование близорукости.

- Для рутинной офтальмологической практики метод не используют из-за трудоемкости. Для прогнозирования течения близорукости используют другие критерии.

- Периферическую рефракцию исследуют на авторефрактометре открытого поля Grand Seiko WR

- Для определения периферической рефракции измеряют рефракцию, соответствующую периферии носовой и височной зоны сетчатки при дозированном отклонении взора на 15є или 30є в соответствующую сторону и вычитают из нее осевую (центральную) рефракцию. Алгебраическая разница указывает величину и знак периферического дефокуса.

Например: R_центр = -5,0 дптр, R_периф = -4,0 дптр. (-4,0) - (-5,0) = 1,0. Относительная периферическая гиперметропия в 1,0 дптр.

5.4 Исследование аккомодации (субъективные и объективные методы)

5.4.1 Субъективные методы исследования аккомодации

Объем абсолютной аккомодации (ОАА)-- разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.

- Положение дальнейшей точки ясного зрения соответствует рефракции глаза.

- Положение ближайшей точки соответствует максимальному напряжению аккомодации.

- Объем абсолютной аккомодации (ОАА) измеряют монокулярно с помощью: измерительной линейки и оптотипов для близи; аккомодометра Шаповалова; приборов АКА-01, АКТР-2 или других, предназначенных для этой цели.

Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью линейки и оптотипов для близи.

Исследование целесообразно проводить в условиях полной коррекции для дали. Значение дальнейшей точки ясного зрения в этом случае равно нулю (индуцированная коррекцией эмметропия). Определяют положение ближайшей точки ясного зрения в сантиметрах, отодвигая тест от глаза до момента его различения. Делят 100 на полученный результат, получают значение, выраженное в диоптриях.

При исследовании в условиях полной коррекции для дали значение ближайшей точки ясного зрения, выраженное в диоптриях, соответствует объему абсолютной аккомодации (ОАА).

При миопии возможно измерение объема абсолютной аккомодации без коррекции. В этом случае измеряют ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения. При миопии до 3,0 дптр для контроля положения дальнейшей точки ясного зрения используют редуцирующую положительную линзу в 3,0 дптр. При миопии более 3,0 дптр дальнейшую точку измеряют без коррекции. Определяют положение дальнейшей точки, приближая тест от конца линейки к глазу до момента его различения. Делят 100 на полученный результат. При использовании редуцирующей линзы к полученному значению, выраженному в диоптриях, прибавляют значение редуцирующей линзы ? +3,0 дптр.

Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью аккомодометра С.Л. Шаповалова.

Метод отличается точностью и дает наиболее стабильные результаты в случае повторных измерений в равных условиях. Для проведения исследований требуется аккомодометр (проксиметр) -- простой прибор, состоящий из линейки, подвижной каретки и осветителя с оптотипом (вращающимся кольцом Ландольта). Прибор может быть изготовлен самостоятельно. Определяют положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, повторяют измерения в каждой точке три раза.

Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью прибора АКТР-2 проводят аналогичным образом в соответствии с инструкцией к прибору.

Измерение объема абсолютной аккомодации с помощью аккомодометра с астоптометром АКА-01.

Прибор представляет тубу, в которой с помощью рукоятки можно перемещать тест-объект. Для измерения дальнейшей точки в приборе имеется откидная редуцирующая линза +10,0 дптр. На левой поверхности прибора размещены две диоптрийные шкалы, по которым оценивают положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения: верхняя шкала для измерения без редуцирующей линзы отградуирована от -3,25 до

-9,0 дптр; нижняя шкала для измерения с редуцирующей линзой +10,0 дптр, отградуирована от +10,0 до -9,0 дптр. При использовании прибора АКА-01 не требуется перерасчета значений дальнейшей точки с учетом редуцирующей линзы, это уже учтено в нижней шкале прибора.

Отечественные приборы АКА-01 и АКТР-2 в настоящее время не выпускаются, но ими по-прежнему оснащены некоторые кабинеты детских офтальмологов и/или кабинеты охраны зрения.

Объем относительной аккомодации (ООА) -- разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях.

- Объем относительной аккомодации измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали и при наличии бинокулярного зрения.

- Измерение проводят с помощью пробной оправы (фороптера) и таблицы Д.А. Сивцева или прибора ПОЗБ.

- Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст №4 таблицы Д.А Сивцева), на расстоянии 33см.

- Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.

- Особое значение придают положительной части относительной аккомодации -- силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (positive relative accommodation) и обозначают как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована.

- Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии.

- Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

- Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации определяемая с помощью положительных линз возрастающей силы, также имеет диагностическое значение.

- При чтении текста на расстоянии 33см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения - о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.

Минимальные возрастные значения показателей аккомодации в норме

Значения величины запаса относительной аккомодации более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации.

5.4.2 Объективные методы исследования аккомодации* основаны на регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи

Используют методы объективную аккомодометрии и компьютерной аккомодографию. Объективную аккомодометрию проводят с помощью автоматических бинокулярных авторефкератометров «открытого поля». Для компьютерной аккомодаграфии используют компьютерный аккомодограф.

Объективная аккомодометрия позволяет исследовать объективный аккомодационный ответ (ОАО).

- ОАО измеряют в условиях эмметропизации на различных расстояниях, как при бинокулярной (бинокулярный аккомодационный ответ - БАО), так и монокулярной (монокулярный аккомодационный ответ - МАО) фиксации.

- У пациентов с приобретенной миопией ОАО обычно снижен.

- Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.

Компьютерная аккомодография

Метод позволяет графически зарегистрировать изменение рефракции глаза при предъявлении зрительного стимула на разных расстояниях в виде столбиковой диаграммы. Кроме величины аккомодационного ответа на предъявленный стандартный стимул, выраженного в диоптриях, аккомодограф осуществляет частотный анализ аккомодативных микрофлюктуаций методом трансформации Фурье.

Исследование проводят монокулярно. Глазу предъявляют зрительные стимулы в режиме, имитирующем приставление отрицательных стекол силой от 0,5 до 5,0 дптр. Изменение рефракции глаза регистрируют на экране компьютера в виде цветной столбиковой диаграммы. Высота элементов диаграммы позволяет судить о величине аккомодационного ответа на предъявляемый стимул, об устойчивости и равномерности напряжения аккомодации. Цветовая палитра (зеленый, желтый, оранжевый и красный цвета) отражает частоту аккомодативных микрофлуктуаций (колебаний тонуса волокон цилиарной мышцы в процессе её сокращения). Физиологичной считают частоту микрофлуктуаций от 50 до 62 в минуту (зеленый и желтый цвета аккомодограммы). Частота микрофлуктуаций от 64 в минуту и выше (оранжевый и красный цвета) свидетельствуют о спастическом сокращении мышечных волокон. Метод компьютерной аккомодографии позволяет не только количественно, но и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и контролировать её состояние в процессе лечения.

5.5 УЗ - исследование (ПЗО, ПД, АПС*)

Метод диагностики и контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости.

- С помощью ультразвукового аппарата проводят оценку аксиального и поперечного размеров глазного яблока, определяют акустическую плотность склеры.

- Ультразвуковое исследование имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.

- Показатели УЗ-исследования служат для определения показаний к склеропластике.

5.6 Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна

Осмотр проводят под мидриазом с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки и определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазерной коагуляции «слабых» зон сетчатки для предотвращения осложнений (отслойка сетчатки). Для достижения мидриаза в детской практике используют циклоплегические средства: тропикамид 0,5% - 1% (мидриаз и циклоплегия на 30 минут), циклопентолат 1% (мидриаз и циклоплегия 1-3 дня), атропин 1% с 7 лет или в разведении в зависимости от возраста (мидриаз и циклоплегия до 7 дней). Осмотр глазного дна под мидриазом проводят один раз в полгода.

5.6.1 Методы обследования глазного дна

Обратная офтальмоскопия

- Исследование проводят, используя вогнутое зеркало офтальмоскопа и лупы +13,0 дптр, +16,0 дптр и/или +20,0 дптр.

- Асферическую линзу 29 дптр используют для локализации границ обнаруженных дистрофических изменений сетчатки или ее отслойки.