Материал: Дерматовенерология (2015)

Болезни кожи

Примечание.

1Указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45—60 мин.

2Больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки.

3Больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки.

4При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует классифицировать более низкой категорией. Тип кожи больных с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи.

Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачева — Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии — минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии — через 48 или 72 часа.

1. Селективная фототерапия (C) [19, 20]

Селективная фототерапия (УФВ) представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280—320 нм.

Начальная доза облучения составляет 50—70% от МЭД. При дозировании облучения, в зависимости от типа кожи и степени загара больного, облучение начинают с дозы 0,01—0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3—5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2—3-ю процедуру на 5—30%, или на 0,01—0,03 Дж/см2. На курс назначают 15—35 процедур.

Болезни кожи

5.ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (B) [27, 37, 38]

Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15—60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20—30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2—0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2—3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1—0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 5—8 Дж/см2. На курс назначают 20—50 процедур.

6. ПУВА-ванны (С) [36, 39—43]

ПУВА-ванны проводят с водным раствором амми большой плодов фурокумаринов, для приготовления которого используют официальный 0,3% спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумаринов в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36—37 °С, продолжительность ванны 15 минут. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумаринов и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).

Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА. У больных с I—II типами кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5—1,0—1,5—2,0—2,5—3,0 Дж/см2. У больных с III—VI типами кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6—1,2—1,8—2,4—3,0— 3,6 Дж/см2.

Начальная доза облучения УФА составляет 20—30% от МФД, или 0,3— 0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2—4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2—0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I—II типами кожи составляет 4,0 Дж/см2, у больных с III—VI типами кожи — 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15—35 процедур.

Побочные реакции/безопасность фототерапии [44—46]

При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи (табл. 3).

Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера, подногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи

идр.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.

Вбольшинстве исследований не подтверждается повышение частоты развития злокачественных опухолей кожи при проведении больным псориазом УФВ-311 терапии, однако указывается на небольшой период наблюдения, что не позволяет сделать окончательных выводов.

Длительная УФВ/УФВ-311 терапия может вызывать преждевременное старение кожи.

При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. Сведения о влиянии ПУВА-терапии на риск развития базальноклеточного рака кожи и меланомы кожи противоречивы. Частота развития плоскоклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур. [47—56]. Метаанализ девяти исследований, проведенных в США, Великобритании, Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди больных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 процедур, или более 2000 Дж/см2), плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур, или менее 1000 Дж/см2). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки.

Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии:

■■общее количество сеансов более 200;

■■кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2;

■■облучение половых органов у мужчин;

Псориаз

Болезни кожи

■■большое количество сеансов за короткий период;

■■I и II типы кожи;

■■предшествующие опухолевые процессы кожи;

■■терапия ионизирующим и рентгеновским излучением;

■■лечение препаратами мышьяка;

■■другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).

Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает разви-

тие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречаются ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты [57, 117].

Профилактика и лечение побочных реакций

Наиболее частым осложнением УФВ-/УФВ-311-терапии и ПУВА-тера- пии является развитие эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки облучения или фотосенсибилизатора. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения и/или фотосенсибилизатора или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные глюкокортикостероидные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и антиоксидантные препараты.

Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты.

При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения.

Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пер­ оральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 минут. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата.

Головокружение и головная боль обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора.