Материал: Дерматовенерология (2015)

В развитии гипертрофических рубцов основную роль играет нарушение метаболизма внеклеточного матрикса вновь синтезированной соединительной ткани: гиперпродукция и нарушение процессов ремоделирования межклеточного матрикса с повышенной экспрессией коллагена I и III типов. Кроме того, нарушение системы гемостаза способствует избыточной нео­ васкуляризации и увеличивает время реэпителизации [9, 10].

Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5—4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин, чаще — у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [2].

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L91.0

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации не существует.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Различают следующие клинические формы рубцов [11, 12, 13, 14]:

■■нормотрофические рубцы;

■■атрофические рубцы;

■■гипертрофические рубцы:

—линейные гипертрофические рубцы;

—широко распространяющиеся гипертрофические рубцы;

■■келоидные рубцы:

—малые келоидные рубцы;

—крупные келоидные рубцы.

Также выделяют стабильные (зрелые) и нестабильные (незрелые) рубцы. Келоидные рубцы представляют собой четко очерченные плотные узлы или бляшки от розового до лилового цвета с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. В отличие от гипертрофических рубцов, они часто сопровождаются болезненностью и гиперестезиями. Покрывающий рубцы тонкий эпидермис нередко изъязвляется, часто наблюдается гиперпигментация. Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после повреждения ткани, а затем могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени. По мере роста по типу псевдоопухоли с деформацией очага они выходят за границы первоначальной раны, спонтанно

не регрессируют и имеют тенденцию к рецидивам после эксцизии. Образование келоидных рубцов, в том числе спонтанное, наблюдается

в определенных анатомических областях (мочки ушей, грудь, плечи, верх­ няя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени).

Келоидные и гипертрофические рубцы

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

■■стабилизация патологического процесса;

■■достижение и поддержание ремиссии;

■■повышение качества жизни больных:

—купирование субъективной симптоматики;

—коррекция функциональной недостаточности;

—достижение желаемого косметического результата.

Общие замечания по терапии

Гипертрофические и келоидные рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется выраженностью субъективных симптомов (например, зуда/боли), функциональной недостаточностью (например, контрактуры/механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации [17, 18].

Ни один из доступных в настоящее время методов терапии рубцов в виде монотерапии не позволяет во всех случаях добиться редукции рубцов или улучшения функционального состояния и/или косметической ситуации. Практически во всех клинических ситуациях требуется сочетание различных методов лечения.

Медикаментозная терапия

Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов [22—24]

■■триамцинолона ацетонид (В) 1 мг на 1 см2 (не более 30 мг в сутки у взрослых лиц и 10 мг — у детей) внутриочагово (иглой 30-го калибра длиной 0,5 дюйма). Инъекции проводятся 1 раз в 3—4 недели. Общее количество инъекций индивидуально и зависит от выраженности терапевтического ответа и возможных побочных эффектов (В).

Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида после хирургического иссечения рубца предотвращает рецидив (В)

или

■■бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметозона динатрия фосфат (5 мг) (D): 0,2 мл на 1 см2 внутриочагово. Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25-го калибра. Общее количество введенного в течение 1 недели препарата не должно превышать 1 мл.

Келоидные и гипертрофические рубцы

Болезни кожи

Немедикаментозная терапия

Криохирургия [25—30]

Криохирургия жидким азотом приводит к полной или частичной редукции 60—75% келоидных рубцов после по меньшей мере трех сессий (В). Основными побочными эффектами криохирургии являются гипопигментация, образование пузырей и замедленное заживление (А).

Сочетание криохирургии жидким азотом и инъекций глюкокортикостероидных препаратов имеет синергетический эффект за счет более равномерного распределения препарата в результате межклеточного отека ткани рубца после низкотемпературного воздействия (В).

Обработка рубца может проводиться методом открытого криораспыления либо контактным методом с использованием криозонда. Длительность экспозиции не менее 30 секунд; частота применения — 1 раз в 3—4 недели, количество процедур — индивидуально, но не менее 3.

Лазерное воздействие [31—36]

1. Лазер на основе диоксида углерода

Обработка рубца СО2-лазером может проводиться в тотальном или фракционном режимах. После тотальной абляции келоидного рубца СО2-лазе- ром в качестве монотерапии рецидив наблюдается в 90% случаев (В), поэтому данный вид лечения не может быть рекомендован в виде монотерапии. Использование фракционных режимов лазерного воздействия позволяет снизить количество рецидивов.

2. Пульсирующий лазер на красителях

Пульсирующий лазер на красителях (PDL) генерирует излучение с длиной волны 585 нм, что соответствует пику поглощения гемоглобина эритроцитов­ в кровеносных сосудах. Кроме прямого сосудистого воздействия PDL уменьшает индукцию трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) и гиперэкспрессию матриксных металлопротеиназ (MMP) в тканях келоида­ (С).

В большинстве случаев использование PDL оказывает положительное воздействие на ткань рубца в виде размягчения, уменьшения интенсивности эритемы и высоты стояния.

Хирургическое иссечение [36—39]

Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рецидивом в 50—100% случаев, за исключением келоидов мочек ушных раковин, которые рецидивируют значительно реже (В). Такая ситуация связана с особенностями операционной техники, выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями.

Лучевая терапия [40—49]

Лучевая терапия применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для ле-