Материал: Дерматовенерология (2015)
лица: у взрослых, как правило, поражена U-зона (щеки, вокруг рта и ниж няя часть подбородка), а у подростков — Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка). Также у взрослых лиц могут отсутствовать папулы и пустулы. Комедоны всегда присутствуют при акне у подростков, но могут отсутствовать у взрослых лиц. Воспаление у взрослых лиц обычно более выражено.
У женщин выделяют 3 подтипа акне:
1.Стойкие (персистирующие) акне — наблюдаются примерно у 80% женщин и характеризуются началом заболевания в подростковом периоде
спостепенным переходом во взрослый возраст.
2.Акне с поздним началом — впервые появляются у женщин после 25 лет. Оба подтипа имеют сходные клинические признаки.
3.Рецидивирующие акне — развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.
Акне у детей имеют также свои клинические особенности. У детей выделяют:
1.Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.). Характерны закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже — папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5—2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.
2.Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6—12 месяцев, реже — более продолжительное время. Болеют чаще мальчики. Высыпания расположены на коже лица
ипредставлены комедонами, папуло-пустулами, реже — узлами. Ассоции-
рованы с более тяжелым течением акне в подростковом возрасте. Гиперандрогенные состояния не характерны.
3. Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андрогенпродуцирующая опухоль).
4. Преадолесцентные (предподростковые) акне. Возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица (Т-зона), представлены чаще воспалительными акне и комедонами с преобладанием последних. Первыми проявлениями могут быть открытые комедоны в области ушной раковины. Рубцы могут появляться не только как следствие воспалительных элементов, но и быть результатом комедональных акне.
Акне
11
Болезни кожи
ДИАГНОСТИКА
Диагноз акне основывается на данных клинической картины.
При проведении обследования следует учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.
При акне среднего детского возраста показано обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андрогенпродуцирующих опухолей.
Лабораторные исследования
■■определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона;
■■проведение теста на толерантность к глюкозе.
По показаниям назначаются консультации других специалистов: эндокри-
нологов или гинекологов-эндокринологов.
Дифференциальная диагностика
Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне дифференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса — папулезным себорейным и папуло-пустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно В1, В2, В6, В12, D2).
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■уменьшение воспаления;
■■уменьшение количества Р. acnes;
■■снижение образования кожного сала;
■■уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.
12
Общие замечания по терапии
Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.
При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.
Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P. acnes и воспаление.
С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:
■■длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;
■■следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;
■■необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;
■■не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;
■■необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.
Показания к госпитализации
Отсутствуют.
Схемы лечения
Системная терапия
1. Антибактериальные препараты (С) [1—5]
■■тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель или
■■доксициклин 100—200 мг в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель.
Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.
Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении явля-
Акне
13
ется резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.
2. Гормональные препараты
В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.
2.1. Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [6—10]
■■ ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести), или
■■ спиронолактон 50—150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению, или
■■ дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацепции женщинам с акне), или
■■ дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомендован при лечении акне средней степени тяжести), или
■■ флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие
|
на печень ограничивает его применение). |
|
2.2. Ингибиторы продукции овариальных андрогенов |
|
Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации |
|
с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тя- |
|
жести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эф- |
|
фективны при комедональных и воспалительных акне. |
|
2.3. Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10—12] |
|
Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе |
|
2,5—5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспа- |
|
лительных акне у женщин. |
кожи |
3. Системные ретиноиды (А) [13—15] |
■■ изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза — |
|
Болезни |
в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения |
16 до 24 недель. |
|
|
зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от |
14
Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:
■■тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);
■■акне, не поддающиеся другим видам терапии;
■■акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
■■склонность к заживлению акне с образованием рубцов.
Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже — алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).
Данные по безопасности изотретиноина:
■■стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;
■■побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
■■побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
■■могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2—4 недели;
■■контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].
Наружная терапия
1. Топические ретиноиды (А) [16—24]
■■адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4—8 недель лечения, стойкое улучшение — после 3-месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен.
В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может
быть сокращено число аппликаций или приостановлено лечение до исчезновения признаков раздражения.
2. Азелаиновая кислотa (В) [25—30]
■■ азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить приме-
нение препарата в течение нескольких месяцев. |
|
3. Бензоила пероксид (А) [31—46] |
|
■■ бензоила пероксид, гель 2,5—5—10% 2 раза в сутки (утром и вечером) |
|
наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, |
Акне |
стойкое улучшение — после 3 месяцев лечения. |
15