Материал: Дерматовенерология (2015)
14.Sethuraman G., Richards K. A., Hiremagalore R. N., Wagner A. Effectiveness of pulsed dye laser in the treatment of recalcitrant warts in children. Dermatol Surg 2010; 36 (1): 58—65.
15.Юцковская Я. А., Кусая Н. В. Метод радиохирургии в комплексном лечении вирусных бородавок. Соврем наукоемк технол 2004; 5: 77—78.
16.Khandelwal K., Bumb R. A., Mehta R. D., Ghiya B. C., Satoskar A. R. Longterm efficacy of radiofrequency ablation in treatment of common and palmoplantar warts. Australas J Dermatol 2013 Nov; 54 (4): 307—9.
17.Хлебникова А. Н., Селезнева Е. В., Дорохина О. В. Лечение вульгарных и подошвенных бородавок. Вестн дерматол венерол 2015; 1: 122—128.
18.Ламоткин И. А., Ушаков И. И., Марди Ш. И., Селезнева Е. В., Хлебникова А. Н. Опыт применения препарата Мардил Цинк® Макс в лечении доброкачественных новообразований кожи. Воен мед журн 2015; 11: 58—60.
19.Shalva Mardi, Tzib A. F., Calderon M., Kiselevsky M. V., Smirnova Z. S., Gagua R., Mardi R. S., Davidovitch P. , Shanava K., Selezneva E. Novel pharmaceitical product MC—Mardil for the intraoperative devitalisation of primary internal neoplasmas to prevent postsurgery recurrenses and metastases Intern J Immunorehabilit 2011; 13: 142—144.
20.Burri P. Treatment of naevi and warts by topical chemotherapy with Solcoderm. Dermatol 1984; 168 Suppl 1: 52—7.
21.Labhardt W. C. An overview of clinical experience with solcoderm. Dermatol 1984; 168 [Suppl]: 31.
Вирусные бородавки
111
Болезни кожи
ВИТИЛИГО
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Витилиго»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Волнухин Владимир Анатольевич — ведущий научный сотрудник отделения разработки физиотерапевтических методов лечения ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Витилиго — хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L80
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания — генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.
По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам.
Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения (В) [1].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не существует.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
С учетом клинической картины заболевания выделяют [2]:
Несегментарное витилиго
■■генерализованное витилиго;
■■акрофациальное витилиго;
112
■■универсальное витилиго;
■■смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
■■витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
■■редкие варианты.
Сегментарное витилиго
■■уни-, биили плюрисегментарное витилиго.
Недетерминированное/неклассифицированное витилиго
■■фокальное витилиго;
■■витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).
Втипичных случаях на коже, реже — на слизистых оболочках появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-бело- го цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже — гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.
Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими галоневусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).
У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже — на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела).
Вотдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом, эритемой и шелушением кожи.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз витилиго основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания — наличии на коже пятен молочно-белого цвета с четкими контурами и типичной локализацией. При первичном осмотре целесообразно фиксировать вид и расположение белых пятен путем фотографирования. Для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики рекомендуется их осмотр с использованием лампы Вуда.
Лабораторные исследования
■■ клинический анализ крови; |
|
|
■■ клинический анализ мочи; |
Витилиго |
|
■■ биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, показатели |
||
|
||
функции печени и почек); |
|
113
Болезни кожи
■■исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе;
■■для выявления сопутствующей аутоиммунной патологии целесообразно исследование содержания в крови других антител: антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.
Гистологическое исследование биоптатов кожи показано в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.
Для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе другой аутоиммунной патологии, рекомендуется консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, офтальмолога. По показаниям назначаются консультации других специалистов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика витилиго чаще всего проводится с разно цветным лишаем, депигментированным невусом, анемическим невусом, склероатрофическим лихеном, простым лишаем, белым лишаем, каплевидным идиопатическим гипомеланозом, вторичной лейкодермой, развивающейся при атопическом дерматите, сифилисе, красной волчанке, лепре, пинте.
Реже витилиго дифференцируют от пьебалдизма, альбинизма, синдрома Фогта — Коянаги — Харады, синдрома Блоха — Сульцбергера, синдрома Варденбурга — Клейна, синдрома Вулфа, гипомеланоза Ито, туберозного склероза, депигментации, индуцированной травмой или химическими веществами.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■остановить прогрессирование заболевания;
■■уменьшить активность патологического процесса;
■■восстановить пигментацию в очагах витилиго и уменьшить распространенность поражения кожи;
■■улучшить качество жизни больных.
Общие замечания по терапии
При ограниченных формах несегментарного витилиго, а также при сегментарном витилиго методом выбора является лечение топическими медикаментозными средствами. В случаях отсутствия эффекта от их применения назначают средневолновую ультрафиолетовую терапию или облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм.
У больных распространенными формами витилиго методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280—320 нм.
Больным в возрасте 18 лет и старше в случаях отсутствия эффекта от лечения другими терапевтическими средствами показано проведение ПУВАтерапии с пероральным применением фотосенсибилизатора.
114
Максимально допустимое число процедур фото- и ПУВА-терапии при лечении больных витилиго не установлено. Учитывая данные об увеличении частоты развития рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапии больным псориазом, а также теоретически возможном риске канцерогенного действия больших кумулятивных доз средневолнового ультрафиолетового излучения, больным витилиго с I—III фототипами кожи рекомендуется проводить в течение жизни не более 150 процедур ПУВА-терапии и 200 процедур узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм [3].
Лечение больных универсальной формой витилиго топическими кор тикостероидными средствами, топическими ингибиторами кальциневрина и методами фототерапии в большинстве случаев неэффективно.
Пациента следует информировать о большой продолжительности терапии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более.
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
1. Топические глюкокортикостероидные средства (А) [4, 5]
Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами (А) [4—6].
■■Метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций, или
■■алклометезона дипропионат, крем, мазь 1 раз в сутки наружно в виде аппликаций, или
■■бетаметазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций, или
■■клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппли-
каций.
Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.
При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым — препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2—3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.
Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с после-
Витилиго
115