Материал: Дерматовенерология (2015)

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Болезни кожи

Тактика амбулаторного ведения пациента и профилактические меры по предупреждению

обострения аутоиммунной пузырчатки

При улучшении общего самочувствия, прекращении появления свежих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов.

Доза системных глюкокортикостероидных препаратов в дальнейшем снижается очень медленно до поддерживающей дозы по схемам, представленным выше, строго под контролем врача-дерматовенеролога. В летнее время и периоды эпидемий вирусных инфекций снижать дозу системного глюкокортикостероидного препарата нецелесообразно. Перед проведением хирургических вмешательств, зубного протезирования необходимо повышать дозу системного глюкокортикостероидного препарата на 1/3 от суточной дозы на 3–5 дней или провести курс инъекций бетаметазона в дозе 2 мл в/м за 5 дней до планируемого хирургического вмешательства, перед операцией и через неделю после нее. Обязательно проведение корригирующей терапии.

Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагуло­ грамма) должны проводиться как минимум 2 раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится контроль уровня электролитов в крови, рентгенография легких, денситометрия, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, щитовидной железы, органов малого таза и маммография (у женщин), простаты (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры, а также консультации смежных специалистов (терапевт, невропатолог, эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог и др.).

Больные могут быть допущены к работе, не требующей чрезмерного физического и умственного перенапряжения, а также не связанной с переохлаж­ дением и пребыванием на солнце. Больным со всеми формами пузырчатки противопоказана инсоляция, необходимо постоянно использовать солнцезащитные кремы с максимальной степенью защиты. Больным важно соблюдать режим труда, отдыха и сна. Не допускаются перемена климатических условий и лечение минеральными водами и грязями на курортах, лечебные и косметические массажи.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При отсутствии эффекта от проводимой терапии могут быть использованы внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, экстракорпоральная фотохимиотерапия, для ускорения заживления эрозий — эпидермальный фактор роста нервов (табл. 3).

516

 

 

 

 

 

Таблица 3

 

 

Характеристика лекарственных препаратов и методов,

 

 

 

применяемых для лечения резистентной пузырчатки

 

 

 

 

 

 

 

 

Сила

 

 

Преимуще­

 

Препарат

рекомен­

Доказательная база и показания

Основные побочные эффекты

Недостатки

ства

 

даций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Положительный эффект может насту-

Во время инфузии часто

 

 

 

 

пать быстро, но носить транзиторный

развиваются озноб,

 

 

 

 

характер несмотря на повторение

тахикардия, артериаль-

Сообща-

 

Внутри-

 

инфузий [41, 42].

ная гипертензия, боль

Внутривенный путь

 

ется о

 

Возможно применение в качестве адъю-

в мышцах, лихорадка,

введения, высокая

венные

 

быстром

 

вантного поддерживающего препарата

тошнота и головная боль;

стоимость, теорети-

инфузии

В

развитии

иммуно-

 

при резистентности или отсутствии

симптомы самостоятель-

эффекта в

чески имеется риск

 

эффекта других препаратов; может

но регрессируют после

заражения вирусными

глобулинов

 

некоторых

 

 

применяться в тяжелых случаях для

уменьшения скорости

случаях

инфекциями

 

 

индукции ремиссии в период развития

инфузии; анафилактиче-

 

 

 

 

 

 

 

эффекта медленнее действующих

ские реакции наблюда-

 

 

 

 

препаратов

ются редко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В некоторых описаниях случаев и

 

 

 

 

 

серий случаев сообщается о положи-

 

 

Центральный веноз-

 

 

тельном эффекте при резистентности

 

Прямое

ный доступ, специ-

 

 

к терапии [43, 44]. В одном рандоми-

 

удаление

альное оборудование,

Плазма­

 

зированном исследовании не было

Септицемия; нарушение

IgG и тем

обученный персонал,

С

выявлено положительного эффекта

самым

ограниченная доступ-

водно-электролитного

ферез

при назначении плазмафереза [45].

пемфи-

ность, трудоемкость,

 

обмена.

 

 

Не рекомендуется для применения в

гусных

высокая стоимость,

 

 

 

 

 

рутинной практике; может исполь-

 

антител из

усиление продукции

 

 

зоваться в тяжелых резистентных

 

крови

антител после

 

 

случаях в комбинации с ГКС и иммуносу-

 

 

процедуры

 

 

прессантами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

517

Пузырчатка

 

 

Болезни кожи

 

 

 

 

 

518

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сила

 

 

Преимуще­

 

 

 

Препарат

рекомен­

Доказательная база и показания

Основные побочные эффекты

Недостатки

 

 

ства

 

 

 

даций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Специальное обору-

 

 

 

 

 

 

 

дование, обученный

 

 

 

 

 

 

 

персонал, ограни-

 

 

 

 

 

 

Можно

ченная доступность,

 

 

Экстракор-

 

В немногочисленных выборках опи-

 

трудоемкость,

 

 

 

 

прово-

высокая стоимость,

 

 

 

саны улучшение состояния больных и

 

 

 

поральная

 

 

дить через

ограниченные данные

 

 

 

стероид-сберегающий эффект [46, 47].

Симптомы гиповолемии

 

 

фото­

В

перифе-

по результатам приме-

 

 

Может применяться при резистентной

во время процедуры

 

 

химио­

 

рический

нения, в день лечения

 

 

 

пузырчатке, не поддающейся

 

 

 

терапия

 

 

венозный

пациенту необходимо

 

 

 

традиционной терапии

 

 

 

 

 

 

доступ

использовать УФ-за-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

щитные солнцезащит-

 

 

 

 

 

 

 

ные очки, венозный

 

 

 

 

 

 

 

доступ может быть

 

 

 

 

 

 

 

затруднен

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аллергические реакции,

 

 

 

 

Наружный

 

Проведено одно РКИ эффективности

характерные для сульфа-

 

 

 

 

 

ниламидных препаратов

 

 

 

 

 

и безопасности препарата, назначав-

 

 

 

 

препарат

 

и препаратов, содержа-

 

 

 

 

 

шегося на фоне системных глюкокор-

Наружное

Возможен риск разви-

 

 

эпидер-

В

щих серебро; появление

 

 

тикостероидных препаратов, в сравне-

примене-

тия новообразований

 

 

мального

чувства жжения, боли,

 

 

фактора

 

нии с плацебо (n = 20); установлено

стягивания и диском-

ние

кожи

 

 

 

ускорение эпителизации эрозий в

 

 

 

 

роста

 

форта (обычно проходят

 

 

 

 

 

среднем на 6 дней [48]

 

 

 

 

 

 

самостоятельно через

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5–10 мин)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.

Wucherpfennig K. W., Yu B., Bhol K. et al. Structural basis for major

 

 

histocompatibility complex (MHC)-linked susceptibility to autoimmunity:

 

 

Charged residues of a single MHC binding pocket confer selective presenta-

 

 

tion of self-peptides in pemphigus vulgaris. Proc Natl Acad Sci USA Immu-

 

 

nology 1995; 92: 11935–11939.

 

2.

Lombardi M. L., Mercuro O., Ruocco V. et al. Common human leukocyte

 

 

antigen alleles in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus Italian patients.

 

 

J Invest Dermatol 1999; 113 (1): 107–110.

 

3.

Birol A., Anadolu R. Y., Tutkak H. et al. HLA-class 1 and class 2 antigens in

 

 

Turkish patients with pemphigus. Int J Dermatol 2002; 41 (2): 79–83.

 

4.

Tunca M., Musabak U., Sagkan R. I. et al. Association of human leukocyte

 

 

antigen class II alleles with pemphigus vulgaris in a Turkish population. J Der-

 

 

matol 2010; 37 (3): 246–250.

 

5.

Yamamoto T., Ikeda K., Sasaoka S. et al. Human leukocyte antigen genotypes

 

 

and antibody profiles associated with familial pemphigus in Japanese. J Der-

 

 

matol 2011; 38 (7): 711–716.

 

6.

Abida O., Zitouni M., Kallel-Sellami M. et al. Tunisian endemic pemphigus fo-

 

 

liaceus is associated with the HLA-DR3 gene: anti-desmoglein 1 antibody-pos-

 

 

itive healthy subjects bear protective alleles. Br J Dermatol 2009; 161: 522–527.

 

7.

Lee E., Lendas K. A., Chow S. Disease relevant HLA class II alleles isolated

 

 

by genotypic, haplotypic, and sequence analysis in North American Cauca-

 

 

sians with pemphigus vulgaris. Hum Immunol 2005; 66 (12): 1213–1222.

 

8.

Давиденко Е. Б., Махнева Н. В. Триггерные факторы и аутоиммунная

 

 

пузырчатка. Клиническая дерматология и венерология 2012; 6: 16–23.

 

9.

Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы. ИПК «Коста» 2012,

 

 

144 c.

 

10.

Hertl M. Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, manage-

 

 

ment. 3rd Ed. Springer Wien New York 2011. p. 593.

 

11.

Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика

 

 

и лечение / Рос. ассоц. по остеопорозу ; под ред. проф. Л. И. Беневолен-

 

 

ской и проф. О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 171 c.

 

12.

Harman K. E., Albert S., Black M. M. Guidelines for the management of

 

 

pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003; 149: 926–937.

 

13.

Werth V. P. Treatment of pemphigus vulgaris with brief, high-dose intravenous

 

 

glucocorticoids. Arch Dermatol 1996; 132: 1435–1439.

 

14.

Цурова З. С., Свирищевская Е. В., Вискова Н. Ю. и др. Клинико-имму-

Пузырчатка

 

нологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной

 

in pemphigus vulgaris long term follow-up. Int J Dermatol 1995; 34: 438–442.

 

пузырчатки. Вестн дерматол и венерол 1997; 5: 5–7.

 

15.

Chryssomallis F., Dimitriades A., Chaidemenos G. C. et al. Steroid pulse therapy

 

519

 

16.

Цурова З. С., Свирищевская Е. В., Вискова Н. Ю. и др. Клинико-имму-

 

 

нологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной

 

 

пузырчатки. Вестн дерматол венерол 1997; 5: 4–7.

 

17.

Lever W. F., Goldberg H. S. Treatment of pemphigus vulgaris with methotrex-

 

 

ate. Arch Dermatol 1969; 100: 70–78.

 

18.

Jablonska S., Chorzelski T., Blaszczyk M. Immunosuppressants in the treat-

 

 

ment of pemphigus. Br J Dermatol 1970; 83: 315–323.

 

19.

Ryan J. G. Pemphigus. A 20-year survey of experience with 70 cases. Arch

 

 

Dermatol 1971; 104: 14–20.

 

20.

Lever W. F. Methotrexate and prednisone in pemphigus vulgaris. Therapeutic

 

 

results obtained in 36 patients between 1961 and 1970. Arch Dermatol 1972;

 

 

106: 491–7.

 

21.

Smith T. J., Bystryn J. C. Methotrexate as an adjuvant treatment for pemphi-

 

 

gus vulgaris. Arch Dermatol 1999; 135: 1275–1276.

 

22.

Gürcan H. M., Ahmed A. R. Analysis of current data on the use of methotrex-

 

 

ate in the treatment of pemphigus and pemphigoid. Br J Dermatol 2009; 161

 

 

(4): 723–731.

 

23.

Baum S., Greenberger S., Samuelov L. et al. Methotrexate is an effective and safe

 

 

adjuvant therapy for pemphigus vulgaris. Eur J Dermatol 2012; 22 (1): 83–87.

 

24.

Tran K. D., Wolverton J. E., Soter N. A. Methotrexate in the treatment of pem-

 

 

phigus vulgaris: experience in 23 patients. Br J Dermatol 2013; 169 (4): 916–921.

 

25.

Lapidoth M., David M., Ben-Amitai D. et al. The efficacy of combined treat-

 

 

ment with prednisolone and cyclosporin in patients with pemphigus: prelimi-

 

 

nary study. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 752–757

 

26.

Barthelemy H., Frappaz A., Cambazard F. et al. Treatment of nine cases of pem-

 

 

phigus vulgaris with cyclosporin. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1262–1266.

 

27.

Alijotas J., Pedragosa R., Bosch J., Vilardell M. Prolonged remission after cy-

 

 

closporin therapy in pemphigus vulgaris: report of two young siblings. J Am

 

 

Acad Dermatol 1990; 23: 701–703.

 

28.

Chrysomallis F., Ioannides D., Teknetzis A. et al. Treatment of oral pemphi-

 

 

gus vulgaris. Int J Dermatol 1994; 33: 803–807.

 

29.

Ioannides D., Chrysomallis F., Bystryn J. C. Ineffectiveness of cyclosporine as

 

 

an adjuvant to corticosteroids in the treatment of pemphigus. Arch Dermatol

 

 

2000; 136: 868–872.

 

30.

Wolff K., Schreiner E. Immunosuppressive Therapie bei Pemphigus vulgaris.

кожи

 

Arch Klin Exp Dermatol 1969; 235: 63–77.

31.

van Dijk T. J., van Velde JL. Treatment of pemphigus and pemphigoid with

 

Болезни

 

azathioprine. Dermatologica 1973; 147: 179–185.

32.

Aberer W., Wolff-Schreiner E. C. Stingl G., Wolff K. Azathioprine in the treat-

 

ment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 527–533.

520

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
__RGR2
__RGR2
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
'iПрезентация'
'Духовные песнопения' Уильяма Берда
'Румунський' напрям української дипломатії в 1917-1920 рр.: новітній етап історіографічних досліджень
[БИЛЕТЫ] Спланхнология