Материал: ДЕ_6 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с дисритмиями

41

Возможно взаимодействие с другими препаратами.

Длительный контроль ЧСС при ФП

Выполнить ЭХОКГ (IС)

Выбрать начальный контроль ЧСС (IB) и при необходимости комбинированную терапию (IIaC)

верапамил или в- блокаторы

42

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Риск инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП связан с различными патофизиологическими механизмами. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз левого предсердия, а чаще его ушка.

Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: стаз крови, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция. Так, образованию тромбов в ушке левого предсердия, способствуют его анатомические особенности: узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул. ФП приводит к расширению полости левого предсердия, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка левого предсердия за счет сокращения прилежащей стенки левого желудочка – к замедлению кровотока в ушке левого предсердия. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы свертывания крови и агрегацией эритроцитов. Нарушается также функция эндотелия, о чем свидетельствует повышение уровня маркера повреждения эндотелия – фактора фон Виллебранда – в крови.

Идентификация клинических факторов, ассоциированных с риском инсульта, привела к разработке различных шкал по оценке вероятности его развития. Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется схема CHADS2-VASC, в основе которой лежит бальная оценка факторов риска у больных с неклапанной ФП.

Согласно шкале CHA2DS2-VASc все факторы риска (ФР) условно (в зависимости от “стоимости” в баллах) разделили на две категории: “большие” и “клинически значимые не большие”.

К“большим” ФР относятся: наличие в анамнезе инсульта/ТИА или системной тромбоэмболии

ивозраст >75 лет. Каждый “большой” фактор оценивается в два балла. Раньше эти факторы называли факторами высокого риска. Следует отметить, что, хотя это и не входит в задачи настоящих Рекомендаций, наличие митрального стеноза и протезированных клапанов сердца у больных с ФП также позволяет отнести их в группу высокого риска развития ишемического

43

инсульта/системных тромбоэмболий.

Все остальные ФР назвали “не большими клинически значимыми” (ранее их называли факторами среднего риска). К ним относятся наличие сердечной недостаточности (в особенности умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции выброса ЛЖ <40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд факторов, доказательства роли которых появились в последнее время, а именно женский пол, возраст 65–74 года и наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте и заболевание периферических артерий). Значимость каждого из указанных ФР оценивается в один балл.

44

Алгоритм принятия решения о терапии антикоагулянтами в зависимости от рисков эмболических осложнений представлен ниже.

При выборе оральных антикоагулянтов может быть отдано предпочтение новым антикоагулянтам (НПОАК) перед варфарином(АВК).

45

Антагонисты витамина К. Из антагонистов витамина К предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол),

Другие антиантитромботические препараты и их комбинации ацетилсалициловая кислота в комбинации с клопидогрелом может использоваться в тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К в невозможна, однако комбинация двух антиагрегантов не может служить альтернативой антагонистам витамина К у больных с ФП и высоким риском кровотечений. В настоящее время для профилактики инсульта у больных с ФП интенсивно изучаются новые пероральные препараты – прямые ингибиторы тромбина,так называемые ―гатраны‖ (дабигатрана этексилат, AZD0837) и ингибиторы фактора Ха, так называемые, ―ксабаны‖ (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан, YM150).

Антитромботическая терапия с целью предупреждения тромбо-эмболических осложнений

показана всем больным с ФП за исключением больных низкого риска (изолированная ФП у лиц моложе 65 лет) либо при наличии противопоказаний.

Показания к проведению и выбор антитромботической терапии определяются не формой ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а зависят от наличия, характера и числа факторов риска тромбоэмолических осложнений, который оценивается по шкале CHA2DS2VASс, при этом рекомендуется учитывать соотношение относительного риска и пользы для каждого пациента в качестве оральных антикоагулянтов рекомендуется постоянный прием новых

оральных антикоагулянтов или антагонистов витамина К в дозах, при которых МНО находится в диапазоне 2,0 - 3,0 (целевое значение = 2,5).