Материал: ДЕ_25 ВИТАМИН В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с В12-

фолиеводефицитной анемиями

ВИТАМИН В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Актуальность

Частота развития лабораторного дефицита витамина В12 (кобаламина)

в возрастной группе старше 60 лет составляет 12-15%. Риск возникновения дефицита витамина В12 у лиц старше 75 лет (мужчины/женщины) – 20/17%.

МКБ 10: D 51.0

Наиболее часто выявляемые причины (в %) В12-дефицитной анемии у пожилых

Клиника дефицита витамина В12

I.Анемический синдром (см. выше):

нередко на первый план выходит кардиологическая симптоматика,

может произойти глубокое снижение гемоглобина (до 30–40 г/л) с

развитием анемической комы (особенно у пожилых),

желтуха, тѐмная моча,

увеличение селезѐнки;

II. Желудочно-кишечный тракт:

глоссит Хантера (боль, жжение в языке),

снижение аппетита (потеря веса, иногда значительная),

стоматит (редко);

III.Неврологические симптомы:

парестезии,

нарушение проприоцептивной чувствительности, вибрационной чувствительности (скованность ног, неустойчивость),

подострая комбинированная дегенерация спинного мозга

(фуникулярный миелоз (атаксия, спастическая походка)),

оптическая атрофия (редко),

недержание кала и мочи (редко);

IV. Психиатрические симптомы:

неуравновешенность, изменение личности,

снижение памяти,

деменция,

психозы,

депрессия.

V. Гематологические симптомы:

анемия преимущественно со сниженным количеством эритроцитов;

макроцитоз (MCV > 100 фл);

гиперхромия (цветовой показатель >1,0; MCH > 35 пг);

сниженное или нормальное количество ретикулоцитов;

тромбоцитопения;

лейкопения;

II.Мазок периферической крови:

макроовалоцитоз;

гиперсегментация нейтрофилов;

анизоцитоз;

пойкилоцитоз;

тельца Жолли и кольца Кебота;

шистоциты – фрагментированные эритроциты (редко);

эритрокариоциты.

III.Костный мозг:

гиперклеточность;

ядерно-цитоплазменная асинхрония;

мегалобластоз. IV. Биохимия:

повышение билирубина (непрямой);

повышение ЛДГ (изоэнзим 1);

снижение уровня витамина В12 в сыворотке (< 200 пг/мл);

повышение уровня ММК в сыворотке;

повышение уровня гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке;

снижение уровня голотранскобаламина.

Классификационные критерии В12-дефицитной анемии:

1.Гиперхромная макроцитная анемия

2.Снижение уровня витамина В12 в сыворотке (< 200 пг/мл)

3.Пункция грудины – метод диагностики мегалобластной анемии используется при отсутствии типичной клинико–гематологической картины.

Если принято решение о проведении пункции грудины, необходимо воздержаться от терапии витамином В12 до выполнения процедуры: одна инъекция приводит к исчезновению мегалобластоза костного мозга (такое же действие оказывают фолиевая кислота и преднизолон).

4. В настоящее время нет теста “золотого стандарта” для диагностики дефицита витамина В12. Решающим в диагностике остаѐтся ответ на лечение витамином В12.

Объем исследования

I этап – выявление дефицита витамина В12 (основания решения о начале терапии) на основании:

1. Уровень витамина В12 < 200 пг/мл при наличии клиники – достаточное основание для постановки диагноза и проведения терапии.

2. При уровне витамина В12 200–400 пг/мл увеличение уровня хотя бы одного из метаболитов (метилмалоновой кислоты - ММК или гомоцистеина -

ГЦ) является основанием для проведения терапии, диагноз ставится при нормализации ММК или ГЦ после лечения.

3. Клинические симптомы (при отсутствии возможности исследовать витамин В12, ММК, ГЦ либо при нормальном результате анализа) могут рассматриваться как показания для проведения лечения:

3.1. Типичная клинико-гематологическая картина – гиперхромная макроцитная анемия с ретикулоцитопенией и признаками дизмиелопоэза особенно в сочетании с лейкопенией, тромбоцитопенией,

гипербилирубинемией, увеличением селезѐнки, парастезиями, глосситом. 3.2. Мегалобластная анемия. В некоторых случаях при дефиците

витамина В12 (особенно при сочетании с дефицитом железа, талассемией или воспалением) развивается нормохромная и нормоцитная анемия. В связи с этим при неясной анемии показана пункция грудины. Обнаружение в пунктате костного мозга большого количества мегалобластов позволяет поставить предварительный диагноз – мегалобластная анемия – и начать терапию витамином В12 под контролем ретикулоцитов. Развитие ретикулоцитарного криза в результате проводимого лечения даѐт основание для диагноза – витамин В12–дефицитная анемия.

3.3. Поражение нервной системы без развития анемии (парестезии,

нарушение вибрационной чувствительности, атаксическая походка,

психические нарушения) может быть единственным проявлением дефицита витамина В12.

IIэтап: определение причины дефицита витамина В12:

1.С целью выявления атрофического гастрита, опухоли проводят ФГС с биопсией слизистой.

2. Пернициозную анемию можно предполагать при обнаружении:

антител к париетальным клеткам желудка,

увеличения уровня гастрина.

3.В диагностике дифиллоботриоза большое значение имеет выявление факта отхождения стробил (в виде лапши), так как исследование кала не всегда обнаруживает инвазию.

4.Пассаж бария по тонкому кишечнику с серийной рентгенографией для исключения дивертикулѐза тощей кишки, слепых петель, межкишечных анастомозов, другой патологии тонкого кишечника рекомендуется:

при отсутствии атрофического гастрита;

больным после гастрэктомии (полной или частичной), резекции тонкого кишечника.

5.Для идентификации хронической недостаточности поджелудочной железы полезна эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

6.ФКС для исключения онкопатологии.

Принципы лечения дефицита витамина В12

1. Необходимо воздержаться от терапии витамином В12, если принято решение о проведении пункции грудины до выполнения процедуры.