6
- отмечается увеличение содержания в пузырной желчи перекисей липидов. Уровень перекисей липидов четко коррелирует с выраженностью воспалительного процесса в желчном пузыре.
8. Бактериологическое исследование желчи. Целью бактериологического исследования желчи является обнаружение бактериальной флоры и определение ее чувствительности к антибактериальным средствам.
Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи.
Инструментальные методы исследования при хроническом
холецистите
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время ведущим методом диагностики хронического холецистита.
Наиболее значимыми рентгенологическими признаками
хронического некалькулезного холецистита являются:
- нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря (резкое замедление опорожнения желчного пузыря);
- деформация желчного пузыря (неровность контуров вследствие п е р и х о л е ц и с ти та ) .
Радиоизотопное исследование желчевыводяцих путей
Наиболее оптимальной является ге п ат оби л ис ц инт и граф ия с
применением 95mТс. Метод позволяет выявлять прежде всего нарушения моторной функции желчного пузыря. Хронический некалькулезный холецистит проявляется на с ц и н т и г р а м м а х следующими признаками:
-стойкими нарушениями скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря;
-увеличением или уменьшением его размеров;
-уплотнением ложа желчного пузыря.
Степени тяжести течения хронического холецистита
Легкая форма характеризуется следующими проявлениями:
7
- обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные (не более 2-
3недель);
-боли неинтенсивные, локализованы в области желчного пузыря, длятся 10-30 минут, проходят чаще всего самостоятельно;
-функция печени не нарушена;
-осложнений нет.
Средняя степень тяжести:
-обострения частые (5-6 раз в год), носят затяжной характер;
-боли стойкие, продолжительные, имеют характерную иррадиацию, купируются спазмолитиками, анальгетиками;
-функциональные пробы печени могут быть нарушены;
-возможны осложнения со стороны системы органов пищеварения, немногочисленные, нерезко выраженные.
Тяжелая форма имеет следующие характерные признаки:
-обострения частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные;
-боли интенсивные, длятся долго, купируются только неоднократно вводимыми анальгетиками и спазмолитиками;
-осложнения со стороны системы органов пищеварения развиваются часто, выражены отчетливо. Как правило, тяжелая, осложненная форма сопровождается формированием камней в желчном пузыре.
Лечение хронического холецистита
Лечебное питание назначают в пределах лечебного стола №5. Основными принципами диеты №5 являются: дробный (малыми порциями) прием пищи 5-6 раз в день. Диета №5 – это энергетически полноценный пищевой рацион (2500-2900 ккал) с увеличением (до 50%) доли растительных жиров, обладающий желчегонным и липолитическим действием за счет включения блюд из нежирных сортов мяса (говядина, кура, кролик) и рыбы в отварном и паровом виде, различных блюд из овсяной и гречневой круп, обогащенный пищевыми волокнами (пшеничные отруби),
8
свежими фруктами и овощами негрубых сортов (тыква, дыня, арбуз, морковь и др.).
Исключаются: жирные и жареные блюда, копчености, маринады и соленья, спиртные и газированные напитки, острые приправы, яичные желтки; рекомендуется обильное питье.
Фармакотерапия хронического холецистита направлена на устранение этиологических факторов (бактерии, вирусы, паразиты), на патогенетические механизмы (подавление воспалительного процесса в желчном пузыре;
коррекцию иммунных нарушений; снижение активности процессов перекисного окисления липидов; улучшение дренажной функции билиарной системы и др.), а также на купирование клинических симптомов и синдромов
(болевого, диспепсического, холецисто-кардиального, солярного,
психовегетативного и др.); предупреждение и лечение осложнений.
Предпочтение следует отдать этиотропному лечению. При наиболее частом – бактериальном ХХ назначают антибактериальную терапию.
Для лечения бактериального хронического холецистита используют преимущественно несколько групп антибактериальных средств:
1.производные 8-оксихинолина;
2.нитрофурановые производные;
3.фторхинолоны;
4.полусинтетические пенициллины;
5.сульфаниламиды.
Из группы 8-оксихинолинов применяют обычно нитроксолин (по 100
мг 4 раза в день, курс 10-14 дней). Побочное действие:
-диспепсические явления (тошнота, рвота);
-головная боль, тахикардия, атаксия;
-парестезии, полинейропатия;
-аллергические реакции (кожная сыпь).
Эффективны при бактериальном ХХ и нитрофурановые производные:
фуразолидон (по 100 мг 3-4 раза в день; 5-7 дней) или нифуроксазид (по 200
9
мг 3-4 раза в день; 5-7 дней). При недостаточном эффекте производных 8-
оксихинолина и нитрофурана используют антибактериальные препараты из группы фторхинолонов, которые блокируют фермент ДНК-гиразу бактериальной клетки, нарушая синтез клеточных белков. Чаще применяют
офлоксацин (200-400 мг), ципрофлоксацин (500 мг) или левофлоксацин (500
мг) 1-2 раза в день независимо от еды в течение 7-10 дней.
В случае абактериального (иммуногенного) хронического холецистита,
этиология которого не выяснена, воздействуют на иммуновоспалительный процесс в желчном пузыре.
Из фармакологических средств эффективен имунофан – регуляторный пептидный препарат, обладающий иммуномодулирующим,
антиоксидантным, противовоспалительным, детоксицирующим действием.
Имунофан устраняет вегетативные дисфункции, стрессорные расстройства.
Доза: по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно или через день;
курс 10-12 инъекций. Имунофан целесообразно назначать вместе с антигистаминными препаратами (кларитин, фенкарол, диазолин) –
парентерально или внутрь в обычной дозировке, а также с антиоксидантами
(α-токоферол-ацетат – 1 мл 10% раствора внутримышечно); курс 3-4 недели.
Симптоматическая терапия хронического холецистита направлена прежде всего на устранение болевого синдрома и диспепсических явлений.
При обострении ХХ применяют миотропные холеспазмолитики с различным механизмом действия. Среди них необходимо назвать: пинавериум бромид – дицетел – селективный блокатор кальциевых каналов в гладкомышечных элементах (по 50 мг 3-4 раза в день внутрь в течение 3-4 недель); спазмомен,
избирательно действующий на гладкую мускулатуру желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта (по 40-80 мг 2-3 раза в день; 3-4 недели);
мебеверин – дюспаталин, который блокирует Na+-каналы и препятствует развитию спазма, кроме этого, он также блокирует Ca++ депо, препятствуя развитию гипотонии. Дюспаталин устраняет гипертонус желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных путей, но не подавляет нормальную
10
перистальтику кишечника. Назначают препарат по 200 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.
Для купирования болевого синдрома при хроническом холецистите применяют М-холиноблокаторы. В последнее время отдают предпочтение бускопану и хлорозилу, имеющим трициклическую структуру. Они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому сравнительно мало влияют на центральные холинореактивные структуры головного мозга,
обладая относительно избирательным действием. Доза бускопана – 20 мг – 1
мл подкожно, внутримышечно или 10-20 мг (1-2 драже) внутрь 3-4 раза в день. По спазмолитическому эффекту бускопан в 50 раз эффективнее дротаверина (но-шпы). Хлорозил назначают по 1 мл 0,1% раствора подкожно или по 2-4 мг (1-2 табл.) внутрь 2-3 раза в день. Спазмолитический эффект хлорозила в 10 раз выше и в 2-3 раза продолжительнее атропина. Однако бускопан и хлорозил, как и атропин, нельзя применять у больных при глаукоме и гиперплазии предстательной железы.
Важно подчеркнуть, что и миотропные спазмолитики, и М-
холиноблокаторы можно назначать только при гипертонических и гиперкинетических формах дискинезий желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных протоков.
При лечении ХХ используют также большую группу желчегонных средств, которые разделяют на 2 подгруппы:
1. холеретики (холесекретики), усиливающие образование желчи в печени;
2. холекинетики, стимулирующие выход желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.
Большинство из них имеют растительное происхождение, меньшая часть получена синтетическим путем. Однако деление это в значительной степени условно, так как их действие, как правило, многогранно, с
преобладанием либо холеретического, либо холекинетического эффекта.