Материал: ДЕ_16 Хронический холецистит

1

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Хронический холецистит

Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит –

хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями)

желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией), продолжающееся более 6

месяцев.

Классификация хронического холецистита

(по Я. С. Циммерману)

1.По этиологии и патогенезу:

1.1.Бактериальный;

1.2.Вирусный;

1.3.Паразитарный;

1.4.Немикробный («асептический», иммуногенный);

1.5.Аллергический;

1.6.Невыясненной этиологии.

2.По клиническим формам:

2.1.Хронический бескаменный холецистит:

2.1.1.С преобладанием воспалительного процесса;

2.1.2.С преобладанием дискинетичеких явлений.

2.2.Хронический калькулезный холецистит.

3.По типу дискинезий:

2

3.1.Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

3.1.1.Гиперкинез желчного пузыря;

3.1.2.Гипокинез желчного пузыря - без изменения его тонуса

(нормотония), с понижением тонуса (гипотония).

3.2.Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

3.2.1.Гипертонус сфинктера Одди;

3.2.2.Гипертонус сфинктера Люткенса;

3.3.3. Гипертонус обоих сфинктеров.

4.По характеру течения:

4.1.Редко рецидивирующий (благоприятного течения);

4.2.Часто рецидивирующий (упорного течения);

4.3.Постоянного (монотонного) течения;

4.4.Маскировочный (атипичного течения).

5.По фазам заболевания:

5.1.Фаза обострения (декомпенсация);

5.2.Фаза затухающего обострения (субкомпенсация);

5.3.Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая).

6.Основные клинические синдромы:

6. 1. Болевой;

6.2.Дисепсический;

6.3.Вегетативной дистонии;

6.4.Правосторонний реактивный (ирритативный);

6.5.Предменструального напряжения;

6.6.Солярный;

6.7.Кардиалгический (холецисто-кардиальный);

6.8.Невротически-неврозоподобный;

6.9.Аллергический.

7.По степени тяжести:

7.1.Легкая;

7.2.Средней тяжести;

3

7.3. Тяжелая.

8.Осложнения:

8.1.Реактивный панкреатит (холепанкреатит);

8.2. Реактивный гепатит;

8.3.Перихолецистит;

8.4.Хронический дуоденит и перидуоденит;

8.5.Хронический дуоденальный стаз.

Лабораторные методы исследования при хроническом

холецистите

- Общий анализ крови: при обострении - умеренный лейкоцитоз; сдвиг

г л о б улинов, а при часто рецидивирующем течении возможно повышение уровня γ-глобулинов.

- Иммунологическое исследование крови: при длительном течении хронического холецистита с частыми, упорными рецидивами наблюдается снижение количества и функциональной активности В- и Т - л и м ф о ц и то в ,

снижение уровня иммуноглобулинов класса А, повышение иммунорегуляторного индекса (Тх/Tc).

- Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ): выделяют 5 фаз

ФДЗ:

1 фаза – холедоховая – время от введения зонда в 12-перстную кишку до появления прозрачной светло-желтой желчи, отражает базальную секрецию желчи. В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15мин.

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку вводят 33%

раствор магния сульфата - 30 мл.

2 фаза - закрытого сфинктера Одди (фаза латентного периода желчевыделения) - отражает время от введения холецистокинетического

4

раствора до появления окрашенного желчью секрета. В норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 м u нут.

Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди больше 6

минут свидетельствует о повышении его тонуса или о механическом препятствии оттоку желчи.

3 фаза - А-желчи (фаза пузырного протока) - начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до начала выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря. В норме этот период продолжается 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протоков.

Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени 3

фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса или гипотонию желчного пузыря.

4 фаза - пузырной желчи, фаза В-желчи - характеризует расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря. 4 фаза начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой концентрированной желчи и заканчивается в момент прекращения выделения этой желчи. В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30

минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл темно-

оливковой пузырной желчи. Удлинение времени выделения пузырной желчи

(больше 30 минут) и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если длительность 4 фазы менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря.

5 фаза - фаза печеночной желчи-С - наступает после окончания выделения В-желчи. Начинается 5 фаза с момента выделения золотистой желчи, характеризует внешнесекреторную функцию печени. В норме длительность 5 фазы составляет 10-15 мин, за это время выделяется 10-

15мл печеночной желчи.

5

Изменения показателей дуоденального зондирования (порции «В»),

характерные для хронического холецистита:

1.Наличиевбольшомколичествелейкоцитов,особеннообнаружениеихскоплений.

2.Выявление при визуальном осмотре желчи выраженного ее помутнения, хлопьев

ислизи.

3.Обнаружение в желчи большого количестваклеток цилиндрического эпителия.

4.Снижение рН пузырной желчи.

5.Появление кристаллов холестерина и кальция билирубината.

6. При выраженном обострении хронического холецистита отмечается снижение относительной плотности пузырной желчи за счет разведения ее воспалительным экссудатом.

7. При обострении хронического холецистита изменяется биохи-

мический состав желчи:

- повышается количество муциновых веществ, реагирующих с ДФА-

реактивом, что значительно повышает активность ДФАреакции;

- увеличивается в 2-3 раза содержание в желчи гликопротеинов

(гексозаминов, сиаловых кислот, фукоз); снижается содержание желчных кислот;

-уменьшается холато-холестериновый коэффициент (отношение содержания желчных кислот в желчи к уровню в ней холестерина);

-снижается содержание липопротеинового (липидного) комплекса.

Липопротеиновый комплекс обеспечивает коллоидную стабильность желчи и

еепоступление из печени в кишечник;

-резко повышается содержание в пузырной желчи фибриногена и продуктов его метаболизма;

-наблюдается протеинохолия — повышенная секреция сывороточных белков (преимущественно альбуминов) в желчь при одновременном снижении содержания секреторного иммуноглобулина А.