Материал: ДЕ_14 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
16
доза обычно равна 200-400 мг. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально.
К числу частых тяжелых осложнений ЦП, сопровождающегося асцитом,
относится спонтанный бактериальный перитонит (СБП). СБП диагностируется на основании повышения числа полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости. Если оно превышает 250 в мм³, то показана эмпирическая антибиотикотерапия. Проводят также посев асцитической жидкости (минимум 10 мл) вместе с посевом крови.
Рекомендуются цефалоспорины второго или третьего поколения
(цефотаксим по 2 г каждые 12 ч в течение не менее 5 дней) или амоксициллин клавулант в стандартных дозах. В более легких случаях могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин) внутрь.
Для профилактики бактериального перитонита больным с осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением рекомендуется проведение превентивного лечения норфлоксацином в дозе 400 мг каждые 12
ч в течение недели.
Лечение первичного билиарного цирроза
Для уменьшения кожного зуда рекомендуется применение следующих лекарственных средств:
Колестирамин внутрь 400 мг 3 раза в сутки, растворив в воде или
Колестипол внутрь 500 мг 3 раза в сутки, растворив в воде или
Рифампицин внутрь 150-300 мг 2 раза в сутки или
Налтрексон внутрь 50 мг в сутки.
Колестирамин – гиполипидемическое средство, секвестрант желчных кислот. Сополимер стирола, содержащий четвертичные аммониевые группы.
Препаратом выбора при ПБЦ является урсодезоксихолевая кислота
(УДХК) (урсосан, урсофальк).
Способ применения: препарат назначают из расчета 10-15 мг/кг в сутки (при необходимости – до 20 мг/кг) в 2-3 приема. Длительность терапии составляет от 6 мес до нескольких лет.
17
Применение колхицина и метотрексата уменьшает выраженность клинических симптомов, снижает уровень щелочной фосфатазы и билирубина сыворотки крови. На фоне приема метотрексата может улучшаться гистологическая картина печени.
Колхицин внутрь 0,6 мг в сутки или
Метотрексат внутрь 15 мг в неделю Для пациентов с последними стадиями ПБЦ методом выбора является
трансплантация печени.
Лечение асцита у пациентов с циррозом печени
Постельный режим не рекомендован при лечении асцита. Поваренная соль должна быть ограничена до 5,2 г в день. Исключается досаливание пищи.
Лечение первой линии при асците – монотерапия спиронолактоном с повышением дозы от 100 мг/сут до 400 мг/сут.
Если монотерапия спиронолактоном не приводит к разрешению асцита,
добавляют фуросемид; начальная доза фуросемида 40 мг/сут, затем ее обычно повышают каждые 2-3 дня, не превышая 160 мг/сут. Назначение высоких доз фуросемида сопровождается тяжелыми электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом. Одновременное назначение фуросемида и спиронолактона повышает натрийуретический эффект.
- Натрий сыворотки 126-135 ммоль/л, нормальный креатинин сыворотки. Продолжить лечение диуретиками под контролем электролитов,
не ограничивать употребление жидкости.
-Натрий сыворотки 121-125 ммоль/л, нормальный креатинин сыворотки. Продолжить диуретическую терапию.
-Натрий сыворотки 121-15 ммоль/л, креатинин сыворотки повышен.
Отменить диуретики и восполнить объем жидкости.
18
- Натрий сыворотки < 120 ммоль/л. Отменить диуретики, показано замещение объема жидкости коллоидами или физиологическим раствором,
избегая при этом повышения натрия сыворотки > 12 ммоль/л за 24 часа.
Терапевтический парацентез
Терапевтический парацентез – лечение первой линии для пациентов с объемным или рефрактерным асцитом. После парацентеза менее 5 л
неосложненного асцита проводят плазмозамещение синтетическими плазмозаместителями, при этом введение альбумина не требуется.
Объемный парацентез лучше проводить одной манипуляцией с плазмозамещением сразу после окончания парацентеза; предпочтительно введение 8 г альбумина/л выведенной асцитической жидкости (например, 100 мл 20% альбумина / 3 л асцитической жидкости).
Лечение синдрома портальной гипертензии включает в себя терапевтические и хирургические методы коррекции.
Терапевтические методы коррекции. Среди терапевтических методов коррекции портальной гипертензии наиболее широкое распространение получили нитраты и β-блокаторы (табл. 4). Подбор препарата и его доза должны быть строго индивидуальны, с учетом локальной портопеченочной и центральной гемодинамики. С целью коррекции ПГ эффективными являются нитропрепараты пролонгированного и короткого действия (нитросорбид,
нитроглицерин) в минимальных дозах. Положительный эффект после приема нитратов наблюдается у лиц с преимущественным нарушением кровотока по системе портальной вены, а также у больных с нарушенным венозным оттоком в стадии компенсации, в меньшей степени - в субкомпенсированной стадии. Улучшение портопеченочной гемодинамики на фоне приема нитратов наступает в течение первых суток начала терапии. Большинство пациентов в начале приема нитратов отмечают головные боли, которые
19
самостоятельно проходят на 5-7-й день приема. Ограничением в назначении
данных лекарственных средств является выраженное гиперкинетическое со-
стояние гемодинамики.
Фармакотерапия при синдроме портальной гипертензии
Препарат |
Начальная доза |
Терапевтическая доза |
|
|
(суточная) |
|
|
|
Пропранолол |
40 мг 2 раза |
40-400 мг |
|
|
|
Надолол |
40 мг 4 раза |
40-160 мг |
|
|
|
Тимолол |
10 мг 4 раза |
5-40 мг через день |
|
|
|
Изосорбид-5-мононитрат |
20 мг 2 раза |
20 мг 3-4 раза |
|
|
|
При нарушениях, связанных с артериальной портопеченочной со-
ставляющей, в компенсированной и субкомпенсированной стадиях заболевания эффективны блокаторы β-адренорецепторов, в частности пропранолол, атенолол, метопролол сукцинат-беталок ЗОК в дозах от 6,25 мг в сутки. При их приеме урежение пульса на 20-25% от исходной частоты приводит к снижению портального давления на 30-32%. Улучшение портопеченочной гемодинамики наблюдается спустя двое суток от начала терапии. Существенным преимуществом данных препаратов является возможность индивидуального титрования дозы при сохранении пролонгированных свойств.
В случае непереносимости или противопоказаний к назначению β-
адреноблокаторов и нитратов рекомендуется использование ингибиторов АПФ (моноприл, эднит и др.). Прием эднита в суточной дозе 10 мг способствует нормализации печеночного кровотока у больных, страдающих циррозом печени. У больных циррозом печени с развитием
20
портопульмональной гипертензии эффективными являются ингибиторы АПФ (лизиноприл), способствующие устранению дисфункции миокарда,
коррекции легочной и портальной гипертензии. Достоверно уменьшают проявления ПГ блокаторы рецепторов ангиотензина II (теветен, лозартан).
Экспертиза
При ЦП вирусной этиологии, если отсутствуют маркеры активной репликации вирусов гепатитов В, С и D, признаки суб- и декомпенсации и выраженной портальной гипертензии, больной может выполнять легкую ра-
боту в благоприятных условиях. Однако ЦП любой этиологии часто ведет к ограничению трудоспособности и инвалидности III группы. Для больных ЦП В, Д, С с активной репликацией вируса характерно прогрессирующее течение, наличие холестатического, цитолитического синдромов, портальной гипертензии, спленомегалии, отечно-асцитический синдром, возможны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и устанавливается II
группа инвалидности. При сочетании вирусов В+С, В+D+С, а также наличии выраженного аутоиммунного компонента наблюдается быстропрогрессирующее течение (летальный исход возможен в течение 6-12
мес.), показана I группа инвалидности. Развитие первичной гепатокарциномы на фоне ЦП приводит к резкой его декомпенсации. В большинстве таких случаев устанавливается I группа инвалидности.
Санаторно-курортное лечение при циррозе печени любой этиологии
противопоказано.
Литература:
Основная:
1. Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-медиа,
2013 – 688 с.
Дополнительная:
8.2. Дополнительная: