ностей хода и строения отводящего нерва, способствующих его большой уязвимости при патологических процессах в полости черепа (наиболее частые причины его поражения — сифилис центральной нервной системы и травмы черепа).
Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекция, опухоли, травмы и др.). Если в результате общих мер паралитическое косоглазие не исчезает, то встает вопрос об оперативном вмешательстве. Принцип операции состоит в основном в усилении (резекции — удалении части мышцы с целью ее уменьшения) пораженной мышцы и ослаблении (рецессии — отодвигании мышцы от места прикрепления с целью ослабления ее действия) антагониста — мышцы, противоположной пораженной.
58. Нистагм
Нистагм представляет собой спонтанные колебательные движения глаза.
Разновидности нистагма. По виду нистагм бывает: маятникообразным с равными по величине фазами колебаний; толчкообразным, или ритмичным, с медленной фазой в одну сторону и быстрой фазой в другую сторону; смешанным, когда при взгляде вперед нистагм проявляется как маятникообразный, а при взгляде в стороны — как ритмичный. По направлению — горизонтальным, вертикальным, круговым (ротаторным) и диагональным (направление оценивается по быстрой фазе колебаний).
По размаху — крупно-, средне- и мелкоразмашистым (колебания соответственно равняются 15, 10, 5°). Частота нистагмоидных движений может превышать несколько сотен в минуту.
Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий, хотя центральное зрение может быть высоким, и головокружением, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.
Причины нистагма. Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста мозга, продолговатого мозга, второй лобной извилины, четверохолмия, гипофиза и некоторых других отделов головного мозга вследствие воспалительных, опухолевых или сосудистых расстройств. Вместе с тем он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз из-за помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.
При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, истерические, диэнцефальные и другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают глазной (оптический) и лабиринтный нистагм.
Существует и физиологический нистагм, он возникает у здоровых людей при некоторых раздражениях и встречается в следующих формах:
•Оптокинетический, или железнодорожный, нистагм, возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов; он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов.
70 |
26 |
•Лабиринтный — четко выраженный толчкообразный
нистагм, который появляется при раздражении ла-
биринта (теплом, холодом, |
гальваническим током |
или вращением человека |
вокруг горизонтальной |
оси). |
|
•Нистагмоидные подергивания глаз при их крайнем
отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.
Лечение нистагма затруднительно, а чаще всего — безуспешно. Все усилия направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов. Все, что повышает остроту зрения (лечение амблиопии, очковая коррекция, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также приводит к ослаблению тонуса мышц, может уменьшить нистагм. Оперативное вмешательство на мышцах (частичная миотомия, удлинение, рецессия, т.е. отодвигание) может давать благоприятный результат в основном лишь при горизонтальном нистагме.
Тема 6 ПАТОЛОГИЯ ВЕК
59.Виды патологий век
•Аномалии развития.
•Воспалительные заболевания (блефарит, мейбомит, ячмень и др.).
•Острые инфекционные процессы (абсцесс и флегмона века, рожистое воспаление, фурункул и др.).
•Хронические инфекционные процессы (туберкулезная волчанка).
•Герпетические заболевания (простой герпес, опоясывающий лишай).
•Грибковые заболевания (актиномикоз, кандидоз, трихофития и др.).
•Аллергические заболевания (крапивница, отек Квинке, экзема и др.).
•Заболевания нейромышечного аппарата (лагофтальм, офтальмоплегия).
•Опухоли и др.
60.Аномалии развития век
Криптофтальм является редким, но самым тяжелым уродством век. У новорожденного при этой патологии нет век и отсутствуют глазные щели с обеих сторон. Чаще всего при этом нет роговицы и хрусталика и полностью
отсутствует зрение. Кожа лобной части черепа переходит на глазницу, срастается с глазным яблоком и продолжается в лицевую область. Лечение возможно только в виде пластических операций исключительно с косметической целью.
93
Микроблефарон — редкая разновидность аномалий век, характеризуется укорочением век, невозможностью закрыть глазную щель.
Анкилоблефарон (частичный или полный) выражается в сращении век в области глазной щели.
Колобома век — дефект, идущий через все слои века, от края к области брови; чаще на верхнем веке. Колобома всегда обращена широким основанием к краю века.
Блефарофимоз характеризуется укорочением век по горизонтали — уменьшением глазной щели за счет срастания краев век.
Блефарохолазис — тонкая кожная атрофическая складка, нависающая по край верхнего века.
Лечение этих аномалий век заключается в проведении срочных пластических операций.
Выворот нижнего века проявляется в том, что ресничный край повернут в сторону кожи лица, глазная щель не смыкается, имеется слезотечение. сопровождается поворотом ресничного края к глазному яблоку, что ведет к его раздражению и воспалению роговицы.
Лечение обеих патологий оперативное.
Эпикантус проявляется в виде небольшой кожной складки, основание которой расположено или в области внутреннего угла верхнего века (прямой эпикантус), или у внутреннего угла нижнего века (обратный эпикантус). Нередко эпикантус сочетается с птозом (опущением верхнего века).
Лечение — пластическая операция.
Врожденный птоз может возникнуть в связи с недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко, или в результате нарушения иннервации. Во втором случае опущение века сопровождается и ограничением подвижности глазного яблока в связи с общностью иннервации (ветви глазодвигательного нерва). Птоз может быть полным и частичным, одно- и двусторонним. В зависимости от степени опущения верхнего века изменяются и размеры глазной щели. При выраженном птозе прикрывается значительная часть роговицы. Острота зрения понижена, а границы поля зрения несколько сужены из-за неблагоприятных условий для функционирования сетчатки. Лечение — оперативное с косметической целью.
61. Фурункул века
Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и окружающих тканей века.
Возбудитель — стафилококк.
Фурункул чаще локализуется в верхних отделах века или в области брови и реже на крае века.
Проявления. На пораженном участке сначала появляется плотный болезненный узел с разлитым отеком вокруг него. Отек захватывает веко и соответствующую половину лица. Через несколько дней в центре фурункула образуется некротический стержень. Фурункул вскрывается с выделением небольшого количества гноя, некротический стержень отделяется, образовавшаяся язва заполняется грануляциями и заживает рубцом. Длительность воспалительного процесса обычно 8—14 дней; иногда отмечаются недомогание, головная боль, повышение температуры тела.
Лечение:
•Антибиотики внутрь — ампиокс, оксациллина натриевая соль, метациклин, ампициллин, внутримышечно (в/м) — пенициллин, гентамицин в течение 5—7 дней.
•Внутрь сульфаниламиды — этазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин в течение 4—5 дней.
•Кожу вокруг фурункула протирают камфорным или 2%-м салициловым спиртом, перекисью водорода, раствором фурацилина.
•Сухое тепло в виде грелки.
•При значительном отеке и болезненности в стадии созревания воспалительного процесса применяют водно-спиртовые компрессы.
•Хирургическое вскрытие показано только при абсцедировании фурункула. После вскрытия фурункула удаляют пинцетом некротический стержень, на изъязвившуюся поверхность века накладывают стерильную марлевую повязку. Кожу вокруг фурункула смазывают мазью с антибиотиком.
94
•Для предупреждения новых высыпаний вокруг фурункула показано ультрафиолетовое облучение.
62. Абсцесс и флегмона века
Абсцесс века — ограниченное гнойное воспаление тканей века; флегмона — разлитое воспаление.
Причины: фурункул, ячмень, острый гнойный мейбомит, язвенный блефарит, гнойное воспаление придаточных пазух носа, инфицированные травмы века. Возможен также метастатический путь заноса инфекции при различных общих инфекционных заболеваниях.
Проявления. Веко болезненно, кожа напряжена, отмечаются ее гиперемия и отечность, через некоторое время кожа приобретает желтоватый оттенок, появляется флюктуация. После самопроизвольного вскрытия абсцесса и выделения гноя воспалительные явления быстро стихают. При своевременном и рациональном лечении возможно обратное развитие абсцесса.
Лечение:
•Внутримышечно вводят растворы антибиотиков — бензилпенициллина натриевую соль, гентамицин, ампиокс;
•Внутрь сульфаниламиды — сульфадимезин, сульфадиметоксин.
•Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию, инсталляцию дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок.
•При появлении флюктуации показано вскрытие абсцесса или флегмоны с последующим применением повязок с 10%-м гипертоническим раствором натрия хлорида.
63.Импетиго
Импетиго — контагиозное гнойничковое заболевание, вызываемое стафилококком или стрептококком.
Проявление. Первично веки поражаются редко, чаще болезненный процесс распространяется с кожи лица.
Стафилококковое импетиго характеризуется появле-
нием на коже век гнойников величиной с просяное зерно, имеющих гиперемированное основание. В центре гнойника располагается волосок. Кожа между гнойниками имеет нормальный вид, субъективных ощущений обычно нет. Гнойники исчезают в течение 7—9 дней, не оставляя рубцов.
Стрептококковое импетиго обычно наблюдается у де-
тей: возникают поверхностные, не связанные с волосяными мешочками, мало возвышающиеся пузырьки величиной от булавочной головки до чечевицы. Содержимое пузырьков чаще прозрачное, реже мутное или кровянистое. Пузырьки, подсыхая, образуют корки. Через 8—14 дней корки отпадают и на их месте остаются синевато-красные пятна. Стрептококковое импетиго может распространяться на конъюнктиву с внутренней стороны век, представляя собой мелкие плоские эрозирующиеся пузырьки. Нередко наблюдается сочетание стрептококкового и стафилококкового импетиго.
Лечение:
•Обработка пораженных участков кожи камфорным, либо 2%-м салициловым спиртом.
•Свежие единичные пузырьки вскрывают стерильной иглой, пинцетом или ножницами, гной удаляют сте-
рильной ватой или марлей, образовавшиеся эрозии смазывают 1%-м раствором бриллиантового зеленого или раствором метиленового синего, раствором фурацилина.
•Множественные пузырьки вскрывать нецелесообразно, их смазывают 1—2 раза в день эмульсией синтомицина или эритромициновой, тетрациклиновой мазью с последующим наложением стерильной повязки.
•При вовлечении в патологический процесс конъюнктивы — инсталляции раствора бензилпенициллина
натриевой соли, раствора сульфацилнатрия до 3— 6 раз в день, закладывание за веки мазей, содержащих антибиотики (тетрациклиновую, эритромициновую) до 2—4 раз в день.
•Внутрь — антибиотики, сульфаниламиды.
•В период лечения мыть лицо водой не разрешается.
•В случаях распространенного импетиго и при рецидивах заболевания антибиотики вводят в/м: пени-
28
циллин, ампиокс; назначают аутогемотерапию, витаминотерапию.
64. Рожистое воспаление кожи век
Рожистое воспаление кожи век чаще вызывается ге-
молитическим стрептококком, реже — стафилококком и другими микроорганизмами.
Проявления. Обычно воспалительный процесс переходит с соседних отделов кожи лица. Протекает в эритематозной или гангренозной форме. Сопровождается сильными болями, хемозом (отеком) конъюнктивы глазного яблока и повышением температуры тела.
Течение и прогноз. При правильном лечении обычно заканчивается благоприятно, иногда течение осложняется флегмоной глазницы, тромбозом глазничных вен, невритом зрительного нерва, панофтальмитом, менингитом.
Лечение:
• Наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда. При непереносимости пенициллина назначают внутрь эритромицин или тетрациклин. Длительность курса 7 дней. При часто рецидивирующих формах показаны полусинтетические пенициллины: оксациллин, ампициллин длительностью курса 5—7 дней.
Комплекс витаминов, пентоксил, метилурацил. Аутогемотерапия.
Ультрафиолетовое облучение.
При развитии конъюнктивита — инсталляции растворов антибиотиков: неомицина сульфата, канамицина сульфата, пенициллина, фурацилина.
Больных с рожистым воспалением лица и век в остром периоде следует госпитализировать.
65. Туберкулезная волчанка
Туберкулезная волчанка — хроническое инфекцион-
ное заболевание, одна из форм туберкулезного поражения кожи век.
Проявления. Процесс обычно переходит с соседних отделов кожи лица или конъюнктивы. В толще кожи образуются мелкие полупрозрачные желтовато-розовые бугорки величиной с просяное зерно. Процесс отличается хроническим течением, постепенно захватывает новые участки и медленно разрушает инфильтрированную ткань. Дефекты заживают с образованием поверхностных и глубоких рубцов. Наступает обезображивание век, их выворот, лагофтальм (паралич круговой мышцы века, характеризующийся несмыканием век, зиянием глазной цели), трихиаз (неправильный рост ресниц).
Лечение специфическое — общая противотуберкулезная терапия: фтивазид, изониазид (тубазид); в/м — стрептомицин, рифамицин (в течение месяца и более). Противотуберкулезное лечение при отсутствии осложнений продолжается 5—6 месяцев.
При быстром течении заболевания в область поражения вводят также стрептомицин. Местные инъекции стрептомицина повторяют после стихания реакции на предшествующее его введение. Назначают внутрь натрия парааминосалицилат, витамин D2. Применяют также десенсибилизирующие средства.
66. Аллергические заболевания век: крапивница
Крапивница — повышенная чувствительность кожи на разнообразные внешние и внутренние раздражители, сопровождающаяся зудом и высыпанием в виде волдырей. В механизме возникновения волдырей основное значение имеет сосудорасширяющее действие гистамина и гистаминоподобных веществ.
Проявления. Локализация крапивницы разнообразна. Высыпание на веках сопровождается их отеком, покраснением, зудом, чувством напряжения в глазных яблоках, слезотечением. Иногда отмечаются озноб, недомогание, лихорадка.
94
Течение крапивницы чаще острое, реже хроническое. При остром течении волдыри возникают быстро, существуют кратковременно (минуты или часы) и так же быстро бесследно исчезают. При хроническом течении заболевание продолжается недели и месяцы. Нередко крапивница сочетается с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка).
Лечение:
•Полное прекращение контакта с аллергеном в случае его выявления.
•Местно — средства, успокаивающие зуд: смазывание и примочки спиртовыми растворами анестезина,
новокаина, Внутрь — раствор кальция хлорида, раствор натрия
тиосульфата, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин, фенкарол, пипольфен, тавегил).
•При выраженных проявлениях в/м — растворы димедрола, супрастина, пипольфена.
•Под кожу плеча вводят гистоглобулин (противоал-
лергический препарат, содержащий смесь гистамина и глобулина), а также раствор адреналина гидрохлорида.
•При упорном течении и рецидивах — кратковременно небольшие дозы кортикостероидных препаратов (преднизолон, дексаметазон).
67. Ангионевротический отек век
Ангионевротический отек век (отек Квинке) — особая
форма крапивницы. В основе отека лежит аллергическая реакция сенсибилизированного организма на какойлибо раздражитель — специфический или неспецифический.
Клиническая симптоматика. Обычно поражаются
губы, щеки, веки, суставы, мягкое небо, язык, слизистая оболочка желудка. Чаще отек развивается на веках с одной стороны и даже на одном веке, обычно верхнем. Отек появляется внезапно и бывает разной выраженности. Он может распространяться на роговицу, радужку, сосудистую оболочку, зрительный нерв, ретробульбарную клетчатку, что нередко приводит к тяжелым осложнениям — вторичной глаукоме, экзофтальму, застойному диску зрительного нерва. Отек нестойкий, держится от нескольких часов до нескольких дней.
Лечение:
•Устранение причины, вызвавшей отек.
•Местно в остром периоде отека при зуде назначают обтирания спиртовыми растворами анестезина, новокаина.
• Инстилляции в конъюнктивальный мешок |
раство- |
ров адреналина гидрохлорида, димедрола, декса- |
|
метазона. |
|
При аллергическом поражении сосудистой |
оболочки |
и зрительного нерва показаны субъконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции кортикостероидов. Внутрь — раствор кальция хлорида, раствор натрия тиосульфата, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин, фенкарол, пипольфен, тавегил).
При выраженных проявлениях в/м — растворы димедрола, супрастина, пипольфена, раствор магния сульфата, раствор кальция хлорида. Как противоотечное и гипотензивное средство назначают внутрь диакарб, фуросемид, триампур композитум.
При тяжелом течении — в/м раствор преднизолона гидрохлорида.
68. Экзема век
Экзема — воспалительное поражение кожи век, характеризующееся зудящими высыпаниями. Обычно возникает остро, а в последующем характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам.
\ Проявления. Кожа век гиперемирована, отечна, покрывается мелкими пузырьками, папулами и пустулами. После вскрытия пустул появляется серозный экссудат и
29
мокнутие кожи. Экссудат ссыхается в корочки соломен- но-желтого цвета. Постепенно воспалительные явления стихают, на мокнущей поверхности восстанавливается роговой слой, начинается шелушение, кожа принимает нормальный вид. При длительном течении могут появляться утолщение века и его выворот, а также стойкое выпадение ресниц.
Лечение:
•Местно в острой стадии применяют холодные примочки из свинцовой воды, раствора борной кислоты.
•По мере стихания воспалительно-экссудативной реакции используют мази, содержащие кортикостероиды — преднизолоновую, гидрокортизоновую.
•Общее лечение: внутрь — раствор кальция хлорида, раствор натрия тиосульфата, антигистаминные препараты.
•При распространении процесса на кожу лица лечение проводят вместе с дерматологом.
69. Блефарит
Блефарит — воспаление краев век.
Предрасполагающие факторы. Общие: инфекцион-
ные, токсико-аллергические состояния организма, нарушения обмена веществ, хронические заболевания желу- дочно-кишечного тракта, глистные инвазии и грибковые поражения, анемия, авитаминоз, сахарный диабет.
Местные: некорригированные или неправильно корригированные аномалии рефракции и расстройства аккомодации, заболевания слезных путей, хронические конъюнктивиты и др. На фоне перечисленных причин активизируется микробная флора, всегда присутствующая в конъюнктивальной полости, которая внедряется в сальные и тарзальные (мейбомиевы) железы.
Формы блефарита:
•Чешуйчатый (простой) блефарит, или себорея, прояв-
ляется покраснением и |
утолщением, чувством |
жжения и зуда краев век. Отмечаются небольшая |
|
светобоязнь, сужение глазной щели и небольшое |
|
слезотечение. У оснований |
ресниц и между ними |
появляются серые, белые и желтоватые чешуйки отшелушившихся клеток эпидермиса и засохшего секрета желез. После снятия влажным ватным тампоном этих чешуек обнаруживаются гиперемированные участки, пронизанные тонкими кровеносными сосудам и, однако изъязвлений на этих местах нет. В ряде случаев гиперемия захватывает и конъюнктиву с развитием блефароконъюнктивита. Течение себореи краев век хроническое и длительное, ее ликвидация возможна после выявления и устранения этиологи- ческих факторов.
Язвенный блефарит. Общие и местные признаки, жа-
лобы те же, что и при себорее края век, но выражены сильнее. У края век в области ресниц появляются корочки, после их удаления остаются кровоточащие
язвочки. Вместе с корочками |
удаляются |
и ресницы, |
||
из |
волосяного |
фолликула |
выступает |
желтоватая |
гнойная жидкость. В результате последующего рубцевания может возникнуть заворот век, неправильный рост ресниц, облысение и обезображивание ресничного края век. Край века при длительном те-
чении |
гипертрофируется |
и |
утолщается. |
|
Мейбомиеаый |
блефарит |
сопровождается |
покраснени- |
|
ем и утолщением края век. Край века кажется промас- ленным. Через воспаленную конъюнктиву области хряща век просвечивают увеличенные желтоватые
тарзальные железки. При надавливании на |
хрящ века |
из мейбомиевых желез выделяется мутный |
маслянис- |
тый секрет. В связи с гиперсекрецией и изменением цвета секрета мейбомиевых и сальных желез у ресничного края образуются желтовато-сероватые корочки.
Процесс |
сопровождается |
конъюнктивитом. |
Лечение: |
|
|
Туалет век: чешуйки и корочки удаляют, края век
обрабатывают |
|
антисептиками. |
||
Массаж век с помощью |
глазных стеклянных |
палочек. |
||
Края |
век высушивают и |
обезжиривают спиртом, а за- |
||
тем |
смазывают |
раствором бриллиантового |
зеленого; |
|
94
на ночь края век смазывают мазями с антибиотиками.
Лечение хронически протекающих блефаритов комплексное: общеукрепляющие средства, санация оча гов инфекции, полноценное питание, соблюдение гигиенических условий труда и быта и т.д.
70. Ячмень
Ячмень — острое гнойное воспаление сальной железы края век, расположенной у корня ресницы; обычно связано с внедрением стафилококка.
Проявления. Характерна боль в области соответствующего участка века. При осмотре определяется ограниченное покраснение и припухлость. Через 2—3 дня на верхушке припухлости образуется гнойная пустула желтого цвета, которая на 3—4-й день от начала процесса вскрывается, и из нее выходит густое желтое гнойное содержимое. В других случаях она не вскрывается, и тогда происходит или рассасывание инфильтрата, или его организация и уплотнение. Отечность и гиперемия к концу недели исчезают.
Возможно образование нескольких ячменей. В ряде случаев отмечаются головные боли, повышение температуры, припухание лимфатических желез.
Лечение:
•Внутрь, особенно при множественных ячменях, назначают сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфадиметоксин) или антибиотики (ампиокс, оксациллина натриевая соль, метациклин, ампициллин).
•Местно делают прижигания 70%-м спиртом, 1%-м спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
•Закладывают мази в конъюнктивальный мешок.
•Применяют сухое тепло, ультрафиолетовое облучение.
71. Мейбомит
Мейбомит — воспаление мейбомиевых желез хряща век, связанное обычно с проникновением в железы кокковой флоры.
Острый мейбомит по клинике сходен с ячменем, однако расположен не у края века, а в глубине хряща, что видно при выворачивании века. Самопроизвольное вскрытие возможно со стороны конъюнктивы.
Хронический мейбомит сопровождается покраснением и утолщением края век, а через гиперемированную конъюнктиву в области хряща век просвечивают увеличенные и утолщенные желтоватого цвета мейбомиевы железы. У ресничного края и в углах век образуются жел- товато-сероватые корочки (вследствие гиперсекреции
желез). Секрет, попадая в конъюнктивальную полость, вызывает хронический конъюнктивит.
Лечение. Лечение при остром мейбомите — такое же, как при ячмене. Лечение при хроническом мейбомите — как при блефарите.
72. Халязион
Халязион, или градина, век — хронический, вяло протекающий пролиферативный воспалительный процесс в мейбомиевой железе.
Проявления. В толще хряща века образуется плотное, безболезненное образование округлой формы, величиной от спичечной головки до крупной горошины. Кожа над градиной подвижна, приподнята. Конъюнктива в области образования гиперемирована, выступает. Градины могут рассасываться, вскрываться и опорожняться, но чаще они увеличиваются. В редких случаях нагнаиваются.
Лечение в начальной стадии направлено на рассасывание образования и уменьшение воспалительных явлений: назначают растворы преднизолона, дексаметазона, калия йодида, глазные мази, сухое тепло. При отсутствии эффекта показано вскрытие халязиона со стороны конъюнктивы или реже со стороны кожи с последующим выскабливанием.
Тема 7
ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
30