Материал: Бойкова Н.Н. - Офтальмология

Наличие или отсутствие бинокулярного зрения оп-

ределяют с помощью «четырехточечного теста» — об-

следуемый наблюдает 4 светящихся кружка разного цвета через очки-светофильтры. Цвета кружочков и линз подобраны таким образом, что один кружок виден только одному глазу, два кружка — только другому, а один кружок (белый) виден обоим глазам.

Причины нарушения бинокулярного зрения. Причина-

ми нарушения бинокулярного зрения могут быть анизометропия, поражения глазных мышц, нарушения их иннервации, патологические процессы, протекающие в костных стенках или полости глазницы, приводящие к смещению глазного яблока, и др. Иногда нарушения являются симптомом поражения ствола головного мозга, вызванного общими заболеваниями — инфекцией, интоксикацией, а также опухолевым процессом.

Значение бинокулярного зрения для выбора профессии.

Нарушение бинокулярного зрения вызывает ограничения в восприятии внешнего мира, так как невозможна правильная, быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов. Возникают серьезные ограничения в выборе профессии (хирург, пилот, художник, космонавт, водитель и т.д.).

При утрате трудоспособности, связанной с нарушением зрительных функций, назначают врачебно-трудо- вую экспертизу.

30. Процесс получения изображения

Бинокулярное, в том числе стереоскопическое, зрение — очень тонкая функция. Она обеспечивается двумя механизмами: согласованными движениями обоих глаз, поддерживающими постоянное направление зрительных линий на точку бификсации; слиянием изображений двух глаз в единый зрительный образ.

Для получения одного изображения в обоих глазах линии зрения сходятся в одной точке. При взгляде на дальние предметы эти линии расходятся, а на близкие — сходятся. Такой процесс называется конвергенцией и осуществляется глазодвигательными мышцами. При рассматривании предмета обоими глазами его изображение попадает на одинаковые точки сетчаток и передается в кору головного мозга, где происходит слияние (фузия) этих изображений в одно целое и человек видит предмет неразд военным.

Одинаковые точки сетчаток обоих глаз называют

идентичными, или корреспондирующими точками. Все ос-

тальные точки поверхности одной из сетчаток по отношению к центру другой являются диспаратными, или некорреспондирующими. Если в одном глазу изображение падает на центр сетчатки, а в другом — на любую другую точку, кроме центра сетчатки, то слияния изображений не произойдет и возникает впечатление удвоения видимого предмета. В этом легко убедиться, если, глядя обоими глазами на какой-нибудь предмет, слегка нажать пальцем на один глаз. При смещении глаза световые лучи от предмета упадут не на центр сетчатки, а в стороне (на диспаратные точки). Следовательно, слияние изоб-

ражений обоих глаз происходит лишь при положении

нормальным тонусом всех наружных мышц обоих глаз. При мышечном равновесии зрительные оси глаз расположены параллельно и световые лучи от предметов попадают на центры обеих сетчаток. Такое равновесие носит

название ортофории.

При скрытом косоглазии — гетерофории — возможность бинокулярного зрения обусловлена мощностью

•фузионного рефлекса (слияние изображений, поступающих в головной мозг от двух глаз, в единый образ), ко-

16

торый приводит зрительные оси глаз к параллельному положению.

31. Цветовое зрение: развитие, физические основы цветоощущения

Цветовое зрение, подобно остроте зрения, является функцией колбочкового аппарата и зависит от состояния макулярной области сетчатки.

Развитие цветового зрения происходит параллельно

остроте зрения, но обнаружить его удается значительно позже. Первая более или менее отчетливая реакция на яркие красные, желтые и зеленые цвета появляется у ребенка к первому полугодию жизни, и заканчивается формирование цветового зрения к 4—5 годам. Нормальное формирование цветового зрения зависит от интенсивности света.

Если новорожденного содержать в плохо освещенном помещении, то развитие цветоощущения задерживается. Следовательно, для правильного развития цветового зрения необходимо создать в комнате ребенка хорошую освещенность и с раннего возраста (так как становление цветового зрения обусловлено развитием условно-рефлекторных связей) привлекать его внимание к ярким игрушкам, располагая эти игрушки на значительном расстоянии от глаз (50 см и более) и меняя их цвета. При выборе игрушек следует учитывать, что центральная ямка более всего чувствительна к желто-зеленой части спектра и малочувствительна к синей. Гирлянды должны иметь в центре красные, желтые, оранжевые и зеленые шары, а шары, имеющие цвет с примесью синего и синие, необходимо помещать по краям.

Физические основы цветоощущения. Все цветовые

тона образуются при смешении нескольких цветов — из семи основных цветов спектра (красного, оранжевого, желтого, зеленого, голубого, синего и фиолетового). Свет распространяется волнами различной длины, измеряемой в нанометрах (нм). Участок видимого глазом спектра лежит между лучами с длинами волн от 383 до 770 нм. Лучи меньшей длины (ультрафиолетовые) и большей длины (инфракрасные) не вызывают у человека зрительных ощущений. Лучи света с большой длиной волны вызывают ощущение красного, с малой длиной — синего и фиолетового цветов. Длины волн в промежутке между ними вызывают ощущение оранжевого, желтого, зеленого и голубого цветов. Все цвета природы делятся на бесцветные или ахроматичекие (белые, черные и все промежуточные между ними серые) и цветные или хроматические (все остальные).

32. Расстройства цветового зрения

Врожденные расстройства носят характер дихромазии и зависят от ослабления или полного выпадения функции одного из компонентов (при выпадении красноощущающего компонента — зеленоощущающе-

го — дейтеранопия, синеощущающего — тританопия).

Наиболее частая форма дихромазии — это нарушение восприятия либо красного, либо зеленого цвета (дальтонизм).

Приобретенные расстройства — видение всех предме-

тов в каком-либо одном цвете. Причины могут быть разными. Эритропсия (видение всего в красном свете) возникает после ослепления глаз светом при расширенном зрачке. Цианопсия (видение в синем цвете) развивается после экстракции катаракты, когда в глаз попадает много коротковолновых лучей света вследствие удаления задерживающего их хрусталика. Хлоропсия (видение в зеленом цвете) и ксантопсия (видение в желтом цвете) возникают вследствие окраски прозрачных сред глаза при желтухе, отравлении акрихином, сантонином, никотиновой кислотой и т.д.

39

Нарушения цветового зрения возможны при воспалительной и дистрофической патологии хориоидеи и сетчатки.

33. Исследование цветового зрения

Цветовое зрение исследуют с помощью таблиц спектральных приборов — аномалоскопов. Прибор малоскоп Нагеля получил наибольшее распространение. Обследуемый видит в приборе круг, состоящий из двух половин: одна из них освещается монохроматическими желтыми лучами, другая — смесью красного и зеленого лучей. Испытуемый должен подравнять цвет смеси красного с зеленым к цвету желтого поля. Для людей с нормальным цветовым зрением требующееся для такого подравнивания отношение красных лучей к зеленым бывает почти одинаковым. Люди с расстройством цветового зрения подбирают при исследовании иную пропорцию красного и зеленого цветов для подравнивания этой смеси к желтому цвету. На основании полученных данных устанавливают типы дефектов цветового зрения.

Цветовое зрение исследуют чаще всего с помощью

специальных полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина.

Основная группа таблиц предназначена для дифференциальной диагностики форм и степеней врожденных расстройств цветового зрения в исследовательской и клинической практике и для отличия их от приобретенных.

Контрольная группа таблиц применяется для уточнения

диагноза в сложных случаях. В таблицах среди фоновых кружочков одного цвета имеются кружочки одинаковой яркости, но другого цвета составляющие для нормально видящего какую-либо цифру или фигуру. Лица с расстройством цветового зрения не отличают цвет этих кружочков от цвета кружочков фона и поэтому не могут различить предъявляемых им фигурных или цифровых изображений.

Исследование цветового зрения с помощью полихроматических таблиц необходимо производить при хорошем естественном освещении рассеянным светом или при искусственном освещении лампами дневного света. Каждую таблицу поочередно показывают в течение 5 секунд с расстояния 0,5—1 м, располагая их в строго вертикальной плоскости.

Применение таблиц Е.Б. Рабкина особенно ценно в детской практике, когда многие исследования цветового зрения вследствие малого возраста пациентов невыполнимы. Для обследования самого младшего возраста можно ограничиться тем, что ребенок водит кисточкой или указкой по цифре, которую он различает, но не знает, как ее назвать.

34. Светоощущение. Особенности сумеречного зрения

Светоощущение характеризуется порогом раздражения (восприятие минимального светового потока) и порогом различения (различение минимальной разницы в

освещении). Дневное (фотопическое) зрение (работают

колбочки) осуществляется при внешней освещенности окружающих предметов 30 лк и больше; оно характеризуется высокой остротой зрения и цветоощущением. При освещенности от 25 до 0,3 лк глаз переходит от фотопического к мезопическому зрению (функционируют и колбочки, и палочки). При освещенности 0,3—0,1 лк функционируют преимущественно палочки. При освещенности ниже 0,01 лк возможно лишь скотопическое зрение (только палочки).

Особенности сумеречного зрения:

1. Бесцветность. Поскольку при низких освешенностях колбочки не функционируют, цвета ночью не воспринимаются. Поэтому сумеречное и ночное зрение ахроматично.

17

2. Изменение яркости (светлоты) цветов. Это явле-

ние носит название феномена Пуркинье: «теплые» цветовые тона (красный, оранжевый, желтый) в сумерках кажутся более темными, а «холодные» (голубые, синие, зеленые) — более светлыми. При пониженной освещенности дольше всего воспринимаются синий, сине-зеле- ный, желтый и пурпурно-малиновый цвета.

3. Периферический характер. В сумерках не функцио-

нируют колбочки, обеспечивающие центральное зрение, поэтому при снижении освещенности зрение становится периферическим. Место наибольшей чувствительности периферической сетчатки к свету находится в 10—12° от центра.

35.Адаптация глаза к изменению освещения,

еенарушения

— процесс приспособления зрения к различным условиям освещения за счет изменения световой чувствительности зрительного анализатора. Она обусловлена обратимой фотохимической реакцией (распад молекул родопсина на свету и их восстановление в темноте).

Различают адаптацию к свету, т.е. приспособление к более высокой освещенности (происходит в течение 5— 7 минут), и к темноте, т.е. приспособление к работе в условиях пониженного освещения (происходит приблизительно в течение часа).

Варианты нарушения световой адаптации. Никтало-

пия — нарушена световая адаптация, зрение в сумерках лучше, чем на свету (бывает иногда у детей с врожденной полной цветослепотой).

Гемералопии — нарушения темновой адаптации. Резко выраженная гемералопия приводит к потере больными ориентации в пространстве в условиях сумеречного освещения.

1. Симптоматическая гемералопия встречается при

различных заболеваниях глаз и организма — пигментной дегенерации сетчатки, отслойке сетчатки, воспалительных поражениях сетчатки, зрительного нерва, сосудистой оболочки, глаукоме, высоких степенях близорукости. Могут быть ложные гемералопии при помутнениях преломляющих сред глаза.

2. Функциональная, или эссенциальная, гемералопия

возникает вследствие отсутствия или недостатка витамина А, что приводит к изменению нормальной структуры эпителиальных клеток, в частности пигментного эпителия и светочувствительных элементов сетчатки.

3. Врожденная гемералопия может иметь семейно-на- следственный характер. Возникает с детства при полном отсутствии заболеваний глаз и организма в целом.

Определение величины световой чувствительности и

хода ее изменения в условиях адаптации глаза к темноте проводят г помощью специальных приборов — адаптометров. Ускоренное исследование адаптации к темноте, которое проводят на адаптометре, заключается в определении времени различения тест-объекта после дозированной адаптации к свету. Сначала испытуемый в течение 2 минут смотрит на яркий свет. Затем устанавливают диафрагму прибора диаметром 1,1 (при выключенном свете) и предъявляют исследуемому для опознания один из тест-объектов — круг, квадрат или крест. Момент различения тест-объекта отмечают по секундомеру. В норме при бинокулярном исследовании это время не превышает 45 секунд.

Прибор используется также для измерения времени, необходимого на восстановление зрения после освещения сетчатки очень ярким светом (подобное явление часто наблюдается при переходе в темное место после пребывания на освещенном солнцем пространстве или при временном «ослеплении» водителя ночью фарами встречного автомобиля).

39

36. Поле зрения, его характеристики

Поле зрения — все пространство, одновременно воспринимаемое неподвижным глазом. Иначе говоря, поле зрения — спроецированное на плоскость пространство, видимое неподвижным фиксированным глазом.

Границы поля зрения:

1. Анатомические границы обусловлены положением глаз в орбите, глубиной передней камеры, шириной зрачка, видом лицевого черепа.

2. Физиологические границы зависят от состояния зрительно-нервного аппарата глаза и зрительных центров.

Центральная часть поля зрения (образована слепым

пятном и сосудистым пучком). Физиологическая скотома (слепое пятно, скотома Бьеррума) соответствует проекции на плоскость диска зрительного нерва, не имеющего световоспринимающих рецепторов. Физиологическая скотома субъективно не воспринимается благодаря частичному перекрытию полей зрения обоих глаз и движению глазных яблок.

Ангиоскотомы — лентовидные (серповидные) выпадения поля зрения, являющиеся проекцией на плоскость сосудистого пучка или отдельных сосудов.

Величина и форма слепого пятна и ангиоскотом могут варьировать при различной местной и общей патологии. Патологические центральные скотомы наблюдаются при поражении сетчатки в области желтого пятна или папилломакулярного пучка (его составляют нервные волокна, идущие от ганглиозных клеток сетчатки).

Периферическая часть поля зрения. Наружные грани-

цы поля зрения у взрослых в среднем составляют с носовой (медиальной) стороны 60°, с височной (латеральной) — 90°, сдобной (верхней) — 50°, с челюстной (нижней) — 70°. У детей дошкольного возраста границы поля зрения примерно на 10% уже, чем у взрослых (рис. 4).

Типы изменения периферического зрения при различных

болезнях: концентрическое сужение, секторальное, локальное, половинчатое (гемианопсии) выпадения и др. Поле зрения на хроматические цвета значительно уже, чем на белый. Крайняя периферия, где нет колбочек, воспринимает только белый цвет, ближе к центру начинают восприниматься синий, желтый, красный и зеленый цвета. Сужение поля зрения на синий и желтый цвета чаще обусловлено патологией сосудистой оболочки, а на красный и зеленый — патологией проводящих путей.

315* 360'

Рис. 4. Границы периферической части поля зрения (для белого цвета)

37. Исследование поля зрения

Центральная часть поля зрения и участки выпадения в

ней определяются методом кампиметрии. Используют экран из черной материи размером 1 х 1 м. Расстояние от исследуемого до экрана обычно 1 м. Необходимо: правильное положение головы пациента (без наклона) на подставке для подбородка; неисследуемый глаз прикрыт щитком. Врач постепенно передвигает объект (белый в виде кружка) по радиусам от наружной части капиметра

18

к центру. Исследуемый сообщает об исчезновении объекта. Результаты исследования переносят на специальную схему.

Наличие в периферическом поле зрении дефектов

(скотом) и границы периферического зрения, которые вы-

ражаются в градусах, определяются обычно с помощью приборов периметров, имеющих вид дуги или полусферы.

Периметр типа Ферстера — дуга 180°, покрытая из-

нутри черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы — от 0 в центре до 90° на периферии. Диск с делениями позади дуги позволяет

ставить ее в положение любого из меридианов поля зрения.

Для исследования применяют белые объекты в виде кружков из бумаги, наклеенных на конце черных матовых палочек. Белыми объектами диаметром 3 мм пользуются для определения наружных границ поля зрения, диаметром 1 мм — для выявления изменения внутри этих границ.

Для цветной периметрии пользуются цветными (красный, зеленый и синий) объектами диаметром 5 мм, укрепленными на концах палочек серого цвета (коэффициент отражения 0,2). Освещенность дуги не менее

160 лк.

Обследуемый помещает голову на подбородник и фиксирует одним глазом (другой прикрыт заслонкой) белую точку в центре дуги. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью примерно 2 см/с. Исследу-

емый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана.

Определение границ поля зрения проводят по 8 (через каждые 45°) или лучше по 12 (через 30°) меридианам.

Аналогичным образом проводят и цветовую периметрию. Для выявления скотом пользуются объектом диаметром 1 мм и медленно перемещают его по дуге в различных меридианах, особенно тщательно в центральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения.

Определение границ поля зрения является обязательным исследованием для каждого ребенка и взрослого для установления полноценности или патологии зрительного анализатора.

38. Работа световоспринимающего аппарата глаза

Свет проходит через прозрачные среды глаза и попадает на сетчатку, где его воспринимают фоторецепторы — колбочки и палочки, включающие в себя фотохимические реакции разрушения и восстановления зрительного пурпура. Продукты химических превращений в фоторецепторах, а также возникающие при этом электрические потенциалы служат раздражающим фактором для других слоев сетчатки, где возникают импульсы возбуждения, несущие зрительную информацию к центральной нервной системе.

Восстановление колбочек завершается быстро — в пределах 7 минут, а палочек медленно — в течение часа.

Для нормального функционирования палочек необходимо достаточное количество витамина А. При его недостатке нарушается светоощущение, в первую очередь темновая адаптация, т.е. возникает гемералопия (расстройство сумеречного зрения, «куриная слепота»).

Наиболее совершенное зрительное восприятие возможно при условии, если изображение предмета падает

39

на область желтого пятна и особенно центральной ямки, где расположены светочувствительные клетки — колбочки. Периферическая часть сетчатки, где расположены палочки, этой способностью обладает в меньшей степени. Чем дальше от центра к периферии сетчатки проецируется изображение предмета, тем менее оно отчетливо.

Тема 4

РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА И ЕЕ АНОМАЛИИ

39. Понятие физической и клинической рефракции глаза

Рефракция (физическая рефракция) — преломляющая сила оптической системы глаза, которая измеряется условной единицей — диоптрией. За одну диоптрию принята преломляющая сила стекла с главным фокусным расстоянием в 1 м. Диоптрия — величина, обратная главному фокусному расстоянию. Средняя преломляющая сила нормального глаза может варьировать в пре-

делах от 52,0 до 68,0 D.

В офтальмологии важна не рефракция оптической системы глаза, а ее способность фокусировать лучи на сетчатке. Поэтому используется понятие клиническая рефракция, т.е. положение заднего главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке.

40. Основные виды клинической рефракции глаза

Эмметропия — задний главный фокус оптической системы глаза — совпадает с сетчаткой, т.е. падающие на глаз параллельные лучи от предметов собираются на его сетчатке. Эмметропы хорошо видят и вдаль, и вблизи.

Миопия, или близорукость, — задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней. Миопы хорошо видят вблизи и плохо вдали. Коррегируется миопия минусовыми (рассеивающими) линзами (рис. 5, 6).

Гиперметропия, или дальнозоркость, — задний глав-

ный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за ней. Гиперметропы, как правило, хорошо видят вдали и хуже вблизи. Коррегируется гиперметропия плюсовыми (собирающими линзами).

Мистическая

Эмметропическая

Гиперметропическая

Рис. 5. Виды клинической рефракции

Рис. 6. Формы сферических очковых линз

Миопия и гиперметропия объединяются под общим названием аметропии — аномалии рефракции глаза. Существует также анизометропия, при которой рефракция

19

левого и правого глаз бывает различной. Кроме того, аметропии имеют разновидность в виде астигматизма, который характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза во взаимно-перпендикулярных осях.

Клиническая рефракция зависит от размеров глаза и оптических характеристик его преломляющих сред, которые подвержены значительным возрастным изменениям. В связи с тем что длина переднезадней оси глаза у новорожденного мала (16 мм), они имеют дальнозоркую рефракцию примерно в 4,0 D. С ростом человека степень гиперметропии уменьшается, происходит сдвиг рефракции в сторону эмметропии.

41. Методики измерения рефракции

Рефрактометрия — объективное определение рефракции глаза, в том числе астигматизма, при помощи специальных приборов — глазных рефрактометров. Они основаны на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки.

Субъективный метод определения клинической рефракции глаза основан прежде всего на определении остроты зрения с помощью линз. Линза, обеспечившая улучшение остроты зрения глаза, укажет на вид клинической рефракции:

а) эмметропия устанавливается, если острота зрения оказывается равной 1,0 или больше, т.е. в данном глазу главный фокус оптической системы совпадает с сетчаткой;

б) гиперметропия подтверждается приставлением собирающей (плюсовой) линзы; она переведет задний главный фокус из отрицательного пространства к сетчатке;

в) миопия выявляется на основе улучшения остроты зрения вдаль после приставления к глазу рассеивающей (минусовой) линзы.

Степень (величина) аметропии: слабая — до 3,0 D; средняя — до 3,25—6,0 D; высокая — до 6,25 D и более. Для установления степени аметропии постепенно увеличивают силу соответствующих сферических линз до тех пор, пока они не обеспечат наиболее высокой остроты зрения в каждом глазу. Выявление вида и степени астигматизма осуществляется с помощью цилиндрических стекол, в которых один из взаимно-перпендикулярных меридианов оптически недеятелен.

Субъективное определение аметропии может оказаться не только не вполне точным, но и неправильным, так как в этом исследовании участвовала аккомодация. Следовательно, субъективный метод определения клинической рефракции является ориентировочным и более достоверен у лиц старше 40 лет. Поэтому клиническая рефракция должна определяться объективным методом — скиаскопией: врач сидит напротив пациента обычно на расстоянии 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом (плоским зеркалом) или вогнутым зеркалом и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на зрачке. При скиаскопии плоским зеркалом в случае эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 D тень на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, а при миопии больше

1,0 D — в противоположную сторону. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие тени на зрачке означает, что у исследуемого миопия 1,0 D.

Таким путем определяют вид рефракции. Для установления ее степени пользуются обычно способом нейтрализации тени с помощью скиаскопической линейки, рефрактометрией, на фоне выключения (паралича) аккомодации, за счет закапывания в конъюнктивальный мешок циклоплегических средств (растворов атропина сульфа-

39